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头颈部手术麻醉



POINT之知识更新

这篇美国麻醉医师协会(ASA)知识更新是美国密歇根大学医学院希里(Healy)教授撰写的有关头颈部手术麻醉的综述类文章,他对头颈部手术麻醉进行了比较全面的介绍,重点着眼于提高患者的围术期安全性,具有一定的临床实用性。

术前评估     ASA知识更新用了大量篇幅介绍头颈部手术麻醉术前评估的问题,重点是气道的评估。术前评估的目的在于使麻醉医生在气管插管前熟悉患者气道状况并具备及时作出处理的能力。作者依据评估结果将患者分为低风险组、中风险组和高风险组。对于低风险组患者麻醉前只需进行一般准备,行常规直接喉镜插管;对于中风险组患者,麻醉医生需要提前制定计划,做好技术和设备上的各项准备,包括备好纤支镜和喉罩;对于高风险组患者,作者建议在保留其自主呼吸的前提下进行气管插管。基于气道风险评估的考量,作者引用了Moorthy教授等人进行的一项研究,研究共纳入801例罹患喉癌接受手术治疗的患者,依据术前症状、体征及鼻内窥镜检查结果将患者分为3组并采用不同的气道管理方法,所有患者的气道管理都十分成功,未发生任何气道并发症。作者借此提出建议,内窥镜气道检查应当在头颈部手术的术前评估中被推广。

术中神经功能监测    作者特别强调了随着神经功能监测在头颈部手术中应用的增多,在有效预防手术造成神经损伤的同时,也对麻醉医生在药物选择时提出了更高的要求。其中阿片类药物对神经功能影响小、同时有助麻醉深度的维持,是不错的选择。

声门下狭窄手术    作者在文中介绍了几类特殊手术如甲状腺手术、喉切除及颈部淋巴结清扫术、喉重建术等的麻醉管理。由于声门下狭窄手术的麻醉风险较大,初次插管失败率高(7.5%),所以做了重点介绍。有时气管切开会是声门下狭窄患者的唯一选择。首先,麻醉医生应当在术前对声门下狭窄的位置、程度、长度做全面了解,必要时应对这类患者采用清醒状态下气管插管或切开。另外最好能于术前进行内窥镜和CT检查,尤其当狭窄与恶性肿瘤有关时。麻醉前需充分讨论并制定气道管理计划,备好各项用具,如纤支镜、各种型号气管导管、喉罩、气管切开包、喷射通气呼吸机等,上述这些是此类手术的麻醉管理要点。

转移皮瓣术    罹患头颈部恶性肿瘤的患者有时需要接受转移皮瓣术,对于这类患者,麻醉医生应当在术中尽量避免使用缩血管药物,采用平衡麻醉技术和精细化液体治疗技术,避免过度血液稀释(作者建议在患者没有明显心血管疾病的前提下,目标红细胞压积不低于0.24),以避免转移皮瓣组织的水肿,术后需要给予患者适量的阿片类药物,避免其由于剧烈咳嗽,血压升高造成皮瓣组织的血肿。

      术中火灾预防最后作者就头颈部手术中火灾的预防和喷射性通气的使用进行了介绍。头颈部手术由于术中高流量氧气面罩通气和电刀的频繁使用,其火灾风险明显高于其他类型的手术。美国麻醉安全管理机构制定的指南就推荐,对于这类患者应持续低流量氧气吸入,只有在脉搏氧饱和度低于94%时才给予高流量氧气;如果患者需要接受持续高流量氧供,建议给予患者气管插管或喉罩通气,同时减少在富氧环境下电刀的使用或者留出足够的氧气稀释时间后再使用电刀。喷射性通气是一种供氧和机控通气的方法,常用于声门周围的手术通气,使用过程中应注意避免气压伤的发生。

总之,作者帮助读者了解了头颈部手术的麻醉管理,明确了术前气道风险评估的重要性以及主要内容,并利用较大篇幅介绍了如何降低声门下狭窄患者的麻醉风险,以及如何改善头颈部转移皮瓣术患者的预后,让读者了解喷射通气在头颈部手术中的应用以及头颈部手术中火灾防范的问题。


POINT之临床实践

如何将ASA知识更新内容应用于中国临床实践,李志华医生提出了她的几点建议。第一,头颈部手术患者病情比较复杂,麻醉要求也相对较高,需要有经验的麻醉医生与外科医生一起共同管理气道,因此头颈部手术麻醉管理相较于其他手术麻醉,具有独一无二的特点。再加上随着外科技术的飞速发展,头颈部手术的范畴已经变得十分广泛,所以作者才提出将头颈部手术麻醉独立为亚专科便于临床实践的开展;第二,头颈部手术的患者很可能存在困难气道,插管困难甚至于通气困难的风险增加,因此气道风险评估就显得非常重要,气道管理一直是麻醉管理的重点和难点,但是国内麻醉医生在临床实践中由于种种原因术前气道评估做得并不好,这需要引起我们的重视,在术前应进行详细的病史询问、体格检查、相关辅助检查等以降低麻醉风险;第三,相关辅助检查如颈部CT对于一些患者非常必要,尤其是头颈部恶性肿瘤局部放疗后的患者,以及气道畸形、狭窄、移位的患者,作者所提到的内窥镜检查,在有条件的单位也应当提倡;第四,手术室中麻醉风险无处不在,头颈部手术由于特殊体位及手术要求、原有疾病影响、手术操作对气道的影响等麻醉风险更高,所以需要麻醉医生更多的关注细节,降低诸如火灾、头颈部软组织损伤、低脑灌注等风险。


POINT之扩展阅读


李志华医生推荐了一项于2016年发表在《科学公共图书馆·综合》(PloS ONE)、比较全凭静脉麻醉和吸入麻醉在头颈部肿瘤患者转移皮瓣术的应用的研究。研究共纳入罹患头颈部肿瘤接受皮瓣转移术的患者156名,所有患者被随机分为全凭静脉麻醉组(96)和吸入麻醉组(87),研究证实,全凭静脉麻醉显著减少此类患者的肺部并发症。

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