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肥胖患者的麻醉管理



POINT之知识更新

这篇ASA知识更新首先对肥胖进行了明确的定义,根据世界卫生组织(WHO)推荐,将体质指数(BMI)>30定义为肥胖,BMI 30~35为1级肥胖,BMI 35~40为2级肥胖,BMI>40为3级肥胖。

虽然BMI不能解释去脂体重的变化,尤其是过量脂肪与肌肉的比例,但其仍是临床上简单有效评估肥胖的方法之一。BMI结合腰围数据分析是另一种评估肥胖的方法,被认为有助于评估健康隐患者及2型糖尿病和心血管疾病患者的危险程度。作为麻醉医生,简单知晓肥胖的定义显然不够,BMI远>40的那部分患者才是我们应当特别注意的围术期高危人群,比如BMI为61和41的患者麻醉风险显然不同,前者远远高于后者。

人口统计学数据显示,美国约1/3(34.9%)的成年人为肥胖者,其中非西班牙裔亚洲人肥胖率为10.8%。虽然中国人群中肥胖者比例远低于美国,但是随着国民生活水平的提高,肥胖人群比例一定会越来越高。进一步通过流行病学数据分析,作者认为虽然影响肥胖的因素很多,但高热量食物的过量摄入和缺乏足够的锻炼是造成肥胖的两大主要原因。预计到2030年,美国由于肥胖产生的医疗费用将高达近万亿美元,占到美国医疗费用总支出的16%~18%,是2013年肥胖相关医疗费用支出的4倍之多。并且肥胖目前已成为美国仅次于吸烟的第二大可预防死因,希望广大临床医生重视肥胖以及肥胖带来的围术期风险。

病态肥胖患者已成为美国门诊手术中心的一大问题,到底哪些患者适合门诊手术,哪些患者必须住院手术,需要如何评估?作者就这一问题给出了明确的答复,即如果患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)且不耐受持续正压通气装置治疗,其必须住院手术治疗,而没有睡眠呼吸暂停综合症的患者可以门诊手术治疗。

当然,对肥胖患者的术前评估还包含许多内容,其中最重要的仍然是对呼吸道和心肺功能的评估。作者在列举和分析了大量相关研究后指出,在肥胖患者中约10%存在面罩通气困难,1%存在气管插管困难。并且,由于肥胖患者功能残气量减少而氧耗增加,很容易经历短暂的窒息缺氧。另外,肥胖患者多合并高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征和甲状腺功能低下等慢性疾病,麻醉医生需特别注意。

对于肥胖患者诱导前的预给氧问题,作者提出了比较新颖的观点,认为诱导前给予持续5 min的10 cmH2O正压通气和10cmH2O的呼气末正压通气(PEEP),PaO2可以增加140mmHg,延长窒息耐受时间2~3 min。


POINT之临床实践

虽然与美国相比,中国的肥胖人群数量没有如此之庞大,但是依然有许多BMI>40的患者接受手术治疗,肥胖患者的麻醉管理同样需要引起中国麻醉医生的重视。就如何将ASA知识更新应用于中国临床实践之中,侯武刚医生提及了几个要点:①缺乏中国的流行病学数据WHO对于肥胖的定义为BMI>30,但亚洲人群的脂肪含量略低于欧美人群,所以中国将BMI>28定义为肥胖,日本将BMI>25定义为肥胖,各个国家的定义标准不同,而且中国尚缺乏如美国如此详细的基于肥胖人群的流行病学分析;②控制肥胖人群增加。虽然中国肥胖人群远低于美国,但随着婴幼儿肥胖人群的增加,肥胖人群数量未来会大大增加,ASA知识更新中提到的控制肥胖人群数量的策略同样需要引起我们的重视;③肥胖人群接受门诊或日间手术模式。随着日间手术模式在中国的蓬勃发展,未来会有越来越多的ASA分级III~IV级的肥胖患者接受日间手术治疗,这篇知识更新提及的简单实用的分类标准可以采纳于中国的临床实践之中;④预给氧还是PEEP许多既往研究提及,在肥胖患者诱导前给予预给氧可延长时间窒息耐受时间1~2 min,这篇知识更新强调了PEEP在诱导前应用的重要性,提及其在肥胖患者可延长窒息耐受时间2~3 min之久,我们可以尝试将其用于中国临床实践中加以验证。

这篇知识更新也有不足之处,诸如肥胖患者围术期深静脉血栓的防治、术中容量管理和手术体位摆放等问题没有《米勒麻醉学》描述的详细,并且在麻醉药物选择方面交代的也过于粗略。作者认为应当根据理想体重和实际体重计算药物用量,但未提及具体药物,《米勒麻醉学》则详细交代了药物剂量选择,理想体重为水溶性药物剂量提供很好的估计值,而脂溶性药物在肥胖患者中的分布容积则会发生改变。不过有3个药物(地高辛、普鲁卡因胺和瑞芬太尼)的计算方法例外,虽然这三种药物是高脂溶性药物,但其药物性质和分布容积之间没有关系。因此,常用的麻醉药物,如丙泊酚、维库溴铵、罗库溴铵和瑞芬太尼的剂量应该根据理想体重计算给予。相反,咪达唑仑、琥珀胆碱、阿曲库铵、顺阿曲库铵、芬太尼、舒芬太尼的剂量应根据实际体重给予。当然,具体药物剂量的使用最终仍应根据肥胖患者的个体差异和实际临床效果给予。

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