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网站首页 > 杂志栏目 > 解析 > 麻醉医生需要掌握的儿科高级生命支持

麻醉医生需要掌握的儿科高级生命支持

 

POINT之临床实践

    2015年10月15日美国心脏协会(AHA)在其官方网站上公布了《2015心肺复苏(CPR)指南和心血管急救(ECC)指南更新》,2015版指南对于2010版指南中提及的儿科CPR内容并不是全盘否定,而是针对许多关键问题进行了补充和完善。2015版指南将施救人员划分为院内急救和院外急救团队,但对于麻醉医生而言,其CPR的场所为手术室,与一般场所CPR具有一定的特殊性,而且对于儿科患者而言,其一旦处于一种无血流状态或无法脱离体外循环支持的状态就需要立即接受CPR治疗,以改善预后。

    患儿发生心脏骤停主要与低血容量、喉痉挛、低氧血症、高钾血症、空气栓塞、中心静脉导管置入并发症等风险因素相关,其中罹患先天性心脏疾病的患儿心脏骤停发生风险最高。手术室内CPR(图)与其他场所不同,麻醉医生可以采用面罩、喉罩、气管插管等手段控制气道,因此,在CPR期间,心脏按压和人工通气可持续进行,不需要中断心脏按压进行人工通气;在手术室进行CPR的另一个优点在于,患儿在麻醉医生的连续监测下,麻醉医生可在血流动力学出现变化时进行早期发现和干预,尽量缩短开始CPR的时间,最大限度减少其无血流时间,也可以最大限度地将氧传递到终末器官,所以在手术室发生心脏骤停的患儿结局最优。


POINT之临床实践

      低血容量导致心脏骤停    一旦确认患儿出现低血流或无血流状态,就需要立即进行CPR。如果患儿由于低血容量或大量出血导致心脏骤停,应立刻将患儿处于头低脚高位,增加静脉血液回流。如果此时患儿没有开通静脉通路,可以考虑经骨髓或气道给予抢救药物,在某些情况下骨髓比气道通路更有优势,因为其更利于药物到达终末器官。患儿心脏按压频率与成人相似,要求>100次/分即可,按压深度达到胸廓前后径为1/3。2015版指南特别强调了呼气末二氧化碳监测在CPR中的应用,麻醉医生可以依据监测的波形和数值来评估按压质量和按压人员是否疲劳以及是否需要更换按压人员的问题。当患儿出现室性心动过速或室颤时可以给予2J/kg除颤,并适当使用肾上腺素治疗,如果肾上腺素治疗无效,有条件的医院应尽快启动体外膜肺(ECMO)支持。

      诱导期间发生心脏骤停    患儿在诱导期间出现的心脏骤停主要与重度喉痉挛、药物计算过量或体重计算错误导致麻醉药物相对过量造成循环系统的过度抑制引发。

      颅内压高导致心脏骤停    部分颅内压过高的患儿容易出现血压高、心率慢的状态,这类患者应当立即置于头高位,当其心率<60次/分或60~100次/分之间无法维持足够心输出量时,就要考虑进行CPR或使用阿托品进行心率调控,同时过度通气、使用甘露醇、高渗盐水降低颅内压。

      空气栓塞导致心脏骤停    接受颅面重建或脊柱融合手术的患儿可能由于血容量过低造成血管容量过低,虹吸作用将空气经血管破损处吸入血管中从而发生空气栓塞,导致心脏骤停,这类患儿在低血容量时不会像成人一样出现心动过速,而是心跳持续减慢直到心跳骤停。麻醉医生可通过中心静脉压(CVP)监测或多普勒超声检查及时发现空气栓塞,通知外科医生进行血管破损处的修补,并需要患者置于头低脚高位置,使血管破损处低于心脏水平,同时进行补液提高血管张力。

      高钾血症导致心脏骤停    医源性因素导致高钾血症居多,常由于输入含钾液体过多、用量计算错误、输注了接近保存期末的红细胞或一些未经诊断的疾病如肌营养不良、肾功能衰竭、恶性高热患儿使用琥珀胆碱后都容易出现高钾血症。其处理原则在2015版指南中没有太多更新之处,这里就不再赘述。

      局部麻醉药物中毒导致心脏骤停    患儿在全身麻醉状态下使用了局部麻醉药物,其中毒症状可能被完全掩盖,可能仅表现为心电图变化如进行性心动过缓、Q-T间期延长等直至心脏骤停,一旦发现,需要立即停止使用局部麻醉药物,进行胸外按压,静脉注射脂肪乳剂,脂肪乳剂应使用至患者血流动力学稳定后10分钟。

      过敏反应导致心脏骤停    容易导致过敏反应的药物包括肌松药、胶体液等,一旦怀疑有过敏反应,立即停止过敏源使用,给予纯氧治疗,并进行紧急CPR。

复苏后管理    心脏骤停导致的缺血再灌注损伤可以表现为长达数小时的循环功能衰竭,所以复苏后管理非常重要,麻醉医生在保持容量同时应使用血管活性药物保持循环稳定,患儿吸氧浓度不宜过高,维持血氧饱和度在94%~99%即可,因为复苏后高氧合状态患儿预后不良相关。


POINT之扩展阅读

阅读完这篇ASA知识更新后郭文俊医生有几点感想:①正确有效的心肺复苏是提高患儿生存率、减少患儿机体损伤的重要保证;②患儿的机体代偿功能较成人差、风险更高,所以其CPR更需引起重视;③对于风险因素的评估和预防比抢救更为重要;④术中严密监测、早期干预是早期发现险情的关键,是避免出现恶性结果的重要措施。

《2015CPR指南和ECC指南更新》与2010版比较,更具实用性,例如其明确规定了成人胸外按压频率为100~120次/分、按压深度为5~6cm。套用一位专家解读指南的7句话,快速反应、团队协作;生物链“一分为二”(院内急救体系  院外急救体系);先电击还是先按压;别再使劲按;瘾君子的福音;胸外按压需“有效”;加压素被“除名”和CAB顺序仍需坚持,麻醉医生可以更好地了解2015版指南的更新要点。

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