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ASA知识更新解析——婴幼儿术后急性疼痛管理

                            邹望远

                                                                    中南大学湘雅医


POINT之知识更新

  这篇知识更新系统而全面地介绍了婴幼儿术后急性疼痛 的评估和管理方法。中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组曾 颁布《小儿术后镇痛专家共识(2009)》,并于2014年对内 容进行更新;2012年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组又 颁布了《小儿术后镇痛快捷指南》。我们仔细阅读中国的指 南和专家共识后会发现,其中许多内容与这篇知识更新有重 叠之处。以婴幼儿术后急性疼痛的评估为例,区分年龄段, 对于婴幼儿可以通过面部表情、身体姿势、动作和哭声 (FLACC,表1)来综合判断婴幼儿的疼痛强度,其也是住院 手术患儿首推的疼痛评分方法;对于稍年长的患儿(4岁~12 岁)则可采用改良面部表情评分法(FPS—R,图1)来评估,这些内容在中国的指南和专家共识中均有提及。 
  当然,这篇知识更新也包含了许多细节内容,尚未在中国的指南和专家共识中提及,值得我们学习和借鉴。

表1 FLACC





图1 FPS-R

  


       双侧鼓膜切开和压力平衡置管术的疼痛管理

  双侧鼓膜切开和压力平衡置管术(BM&T)是治疗小儿 中耳炎的常用方法,也是临床上较为常见的小儿外科手术之 一。其手术本身刺激强度不大,术后镇痛可首选副作用较少 的非甾体类抗炎药物(NSAID)口服治疗。静脉注射酮咯酸 (推荐剂量为0.5mg/kg)以及芬太尼(2μg/kg)滴鼻已被证 明可减少疼痛评分或苏醒期躁动。知识更新中特别提到了区 域阻滞在BM&T术后镇痛中发挥的作用,麻醉医生可在患儿 耳屏的后表面采用0.25%布比卡因0.2ml阻滞迷走神经耳支的方 法(图2),其所达到的术后镇痛效果与2μg/kg芬太尼滴鼻 一致,这一方法我们在临床中较少应用,邹望远医生觉得中 国麻醉医生可以学习,并在临床中广泛推广。


图2 使用一个30g的针头,在耳屏后方注射0.25%的布比卡因0.2ml阻滞


       扁桃体切除术的疼痛管理

  扁桃体切除术术后可能伴有出血、呼吸抑制等并发症, 所以经静脉自控镇痛(PCIA)的方法并不适用于其术后的疼 痛管理,知识更新中提及的NSAID口服治疗,在中国临床实 践中并不经常采用,目前的五官科手术临床应用指南建议扁 桃体切除术患者应尽量避免使用酮咯酸。邹望远医生认为曲 马多是更为适合的药物。曲马多是一种血清素和去甲肾上腺 素再摄取抑制剂,具有微弱的μ受体激动作用,曲马多的推 荐剂量为1~2mg/kg,其可作为由强效静脉阿片类药物过渡到 口服镇痛剂的中间用药,也可以作为羟考酮的替代用药。知 识更新推荐将小剂量地塞米松应用于此类手术的疼痛管理, 其既安全又可有效减少患儿术后恶心呕吐的发生,可以减少 镇痛药物的使用,患儿更愿意提前进食。有研究证实, 0.0625mg/kg剂量的地塞米松与1mg/kg剂量在术后疼痛管理 中的效果相似。

       腹股沟疝修补术的疼痛管理

  对于腹股沟疝修补术而言,其最理想的麻醉方法应当是 单次骶管阻滞复合浅全身麻醉,既可以提供良好的围术期镇 痛效果,又可以最大程度地减少阿片类药物在术后镇痛中的 用量。当然,伴随着超声技术的发展,超声引导下腹横肌平 面阻滞也是不错的选择,而且麻醉医生已经逐渐意识到,与 全身麻醉相比,神经阻滞和骶管阻滞具有不可替代的优势, 所以目前此类手术的麻醉操作也正在由完全依赖全身麻醉而 逐步回归到区域阻滞复合浅全身麻醉的时代。

       特发性脊柱侧凸后路脊柱融合术的疼痛管理 

  特发性脊柱侧凸后路脊柱融合术小儿手术在国内比较少 见,其手术创伤较大、术后疼痛强度高。知识更新推荐镇痛 方案可以从术前应用电压门控钙离子阻滞剂(如普瑞巴林和 加巴喷丁)开始。这类药物除了具有镇痛作用外,还具有抗 焦虑作用。此类药物对于术后中枢性疼痛有效。针对此类手 术,知识更新提出可通过多模式镇痛技术(区域阻滞、静脉 镇痛、口服镇痛等途径)来优化术后疼痛的管理。手术过程 中,外科医生可以提前在直视下放置椎管内导管,这样遇到 需要在手术中唤醒患儿、确认运动功能时麻醉医生便可经椎 管内导管连续注入局部麻醉药物和阿片类药物、可乐定等其 他镇痛药物,从而减少患儿的疼痛程度。

       右美托咪啶滴鼻应用于疼痛管理 

  右美托咪啶作为一个在国内上市的新型药物,麻醉医生 还未完全了解其用法。以BM&T为例,知识更新推荐应用右 美托咪啶(1~2μg/kg)滴鼻的镇痛方法。邹望远医生认为, 这一方法给药途径简单,可以在临床中选择性使用。

       小剂量纳洛酮用于治疗阿片类药物的副作用

  知识更新推荐,连续静脉注射小剂量纳洛酮(0.25 ~1mg/kg/h)可用于治疗阿片类药导致的恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应,这一点并未在中国的指南和专家共识中推荐,我们可以尝试应用,了解其疗效。

       经静脉自控镇痛

  经静脉自控镇痛被广泛应用于儿童,是小儿外科手术后 疼痛管理的常用镇痛方式之一。我们常常通过术中对于阿片类药物的负荷用量进行管理控制,术后进行调整以期优化术后镇痛,5~6岁的儿童可以选择自行调节自控镇痛(PCA),经静脉自控镇痛(PCIA)的药物配方见表2。

表2 PCIA参数



       不良反应的管理

  术后疼痛管理的一个重要组成部分是对相关不良反应的处理。术后最常见的不良反应是恶心、呕吐。对于儿童,术后易发生呕吐的易感因素有家族史、年龄≥1岁、斜视矫正术等。临床上常联合应用地塞米松和昂丹司琼来预防及治疗术后恶心、呕吐,在儿童患者中疗效确切。


POINT之临床实践
  ①婴幼儿的疼痛评估方面,传统的视觉模拟评分 (VAS)并不适用于婴幼儿,中国麻醉医生多采用CRIES评 分,通过哭声、呼吸、循环、面部表情、睡眠等来评估患儿 的疼痛程度;②大型综合医院的麻醉医生和小儿外科医生, 其关于婴幼儿急性疼痛管理的观念也亟需改变和更新,麻醉 科要积极成立急性疼痛管理小组(APS)。首先,婴幼儿术后 完善镇痛非常重要,在保证临床安全范围内,要敢于使用镇 痛药物,其次,与以前不同,现在患儿父母在舒适化医疗方 面也有了一定的要求。麻醉医生在正确掌握镇痛方法以后, 完全可以为患儿提供安全和有效的术后镇痛;③预防性镇痛非常重要,术中重视伤口局部浸润阻滞,采用多模式镇痛方式,其可以减少患儿苏醒后的躁动,提高其苏醒质量;④父母陪伴也是术后疼痛管理的一个重要部分,对父母的简单提 问如你认为你的孩子服用了足够的镇痛药吗,同样对于疼痛评测十分有用。邹望远医生在约翰霍普金斯医院参观时,发现其很好地贯彻这一理念,也取得了不错的效果,重视人文管理,从而进一步优化患儿的术后疼痛管理。


POINT之扩展阅读

  一篇于2014年发表在《麻醉学当前观点》杂志(Curr Opin Anaesthesiol)的文章分享了许多婴幼儿急性疼痛治疗中的新观点。作者指出,多模式镇痛应当被应用于婴幼儿急性疼痛的治疗之中,其中超声引导下区域镇痛技术的广泛应用可以减少阿片类药物的用量。婴幼儿急性疼痛治疗的最关键 环节为每次疼痛治疗都应当依据疼痛评估的结果执行,而且 疼痛治疗必须持续足够长的时间直至疼痛缓解。


原文出处:http://www.asa-refresher.com,照片所有权归报道专家所有,未经许可不得下载及转载)


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