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网站首页 > 杂志栏目 > 解析 > ASA知识更新解析——心脏手术患者的安全

ASA知识更新解析——心脏手术患者的安全

                                张加强
                              河南省人民医院
 
POINT之知识更新

  心脏手术室内的环境相当复杂,首先,参与心脏手术的 成员众多,分别有外科医生、手术室护士、体外灌注师和麻 醉医生,国内部分医院甚至还有超声科医生的参与;另外, 随着医疗技术的发展,手术室内的仪器设备也越来越多,如 高端麻醉设备、超声、体外循环机、手术设备等,所以,心 脏手术安全存在诸多隐患。葛文德(Gawande)等报道心脏手 术室内的不良事件发生率为12%,远高于普通外科手术的 3%,其中约有54%的心脏外科手术不良事件被认为可预防, 而可预防的医疗错误与医疗技术、培训及知识关系不大,主 要与认知、制度及团队协作有关。吉姆·里森(Jim Reason) 曾推出一个用于预防潜在错误的简化模型,即瑞士奶酪模型 (图1),另一个患者安全的系统工程项目(SEIPS,图2)则 主要描述医疗服务系统和系统内各因素之间的相互作用,其提到的工作体系包括我们使用的各种医疗设备和技术、任务 执行能力、工作的物理环境、组织结构、患者和医疗工作者 各个环节。医疗设备陈旧或使用不方便、组织结构不合理、 执行力差将给患者带来不良后果,其中,医务人员间缺乏有 效沟通是导致SEIPS系统失败的首要原因(87%)。心脏手术 中医疗团队协作失效可能导致外科手术中断,随之出现医疗 技术失效,给患者带来不良后果。 手术室内看似不太重要的事情,也可能出现无法补偿结 果,简而言之,心脏手术室内任何小事均不容忽视。

  提到的工作体系包括我们使用的各种医疗设备和技术、任务 执行能力、工作的物理环境、组织结构、患者和医疗工作者 各个环节。医疗设备陈旧或使用不方便、组织结构不合理、 执行力差将给患者带来不良后果,其中,医务人员间缺乏有 效沟通是导致SEIPS系统失败的首要原因(87%)。心脏手术中医疗团队协作失效可能导致外科手术中断,随之出现医疗 技术失效,给患者带来不良后果。

  手术室内看似不太重要的事情,也可能出现无法补偿结果,简而言之,心脏手术室内任何小事均不容忽视。


图1 瑞士奶酪模型


图2 SEIPS模型


       
与心脏手术安全相关的物理环境

  心脏手术的物理环境不仅包括我们使用的工具和技术, 也包括物品的布局、报警和显示、灯光特点、噪音、震动、 温度布局、可用空间及空气质量。心脏手术室内空间少、设 备多,却很少有研究涉及手术室内的最佳布局。大量的物品集中在手术室的有限空间内,却没有人去探讨设备集成。这导致了手术室的建设面积越来越大,到处布满电线和屏幕。 

  我们应认识到理想的手术室空间及布局应包括,

(A)手术床床头放置位置标准化,使其符合用手习惯;

(B)给仪器设备及手术室内工作人员提供足够的活动空间;

C)保证整个手术团队及工作人员以患者为中心;

(D)保证所有医务人员任何时间都将目光集中于患者;

(E)利用先进技术,包括信息化技术,优化工作流程。

  术中注册护士协会推荐通过控 制手术内人员流动有助于降低患者的医疗风险,通过控制手术室内由仪器声、谈话、开关门等产生的噪声也可降低医疗隐患。

       与心脏手术安全相关的文化

  创建基于医疗安全为主导的工作流程及团队协作,营造 团结、协作、和谐的工作氛围,有助于减少心脏外科手术患者不良事件的发生。增进心脏手术室内各团队成员间的相互 交流,利用手术安全核查、病情简述及团队协作训练等,对 提高手术内人员的安全意识非常重要。
  关于怎样创建一个安全文化方案,约翰霍普金斯大学创 建的全面基本单元安全计划(CUSP)便是一个很好的例子, 此方案已经在重症监护病房和心脏手术室内进行测试。CUSP 主要包括5步,对员工进行安全科学教育;识别缺陷;由高级 管理人员和医务人员一起保证患者安全第一,并向降低损害的程序提供资金支持;每月进行一次过失分析学习;实施团队协作,并提高安全文化的间断定量评估方法。应用CUSP可 以降低导管相关感染及呼吸机相关肺炎,并使团队协作进一步增强。
  美国心脏病协会(AHA)于2013年发表在《循环》杂志 (Circulation)的“心脏手术中的医疗安全问题:
人文因素和团队合作”一文就提出几点建议,(A)地方性医疗机构定义 的医疗专业内的破坏性行为在所有医院必须立即执行,采取 措施预防破坏性行为对患者造成损害,以使得心脏外科手术患者中血制品使用率、呼吸机械通气时间、住院时间、死亡率等得到显著改善;(B)推荐每个机构建立一个有质量保障及改进措施的安全文化体系,在整个医院范围内创建和维护质量与安全的文化氛围,包括破坏性行为的处理政策和不 可接受行为正式的规章管理制度。

       与心脏手术安全相关的团队沟通

  无论是心脏手术室或普通外科手术室团队沟通的失效是导致错误及给患者带来伤害的重要原因之一。降低人为医疗失误的干预措施有赖于团队的力量及相关培训。如资深医疗团队管理培训计划、Team STEPPS 培训计划等,这些培训不但显著提高了手术室团队协作和团队沟通的评分,而且降低了手术医疗不良事件的发生率及死亡率,然而,临床医疗质量的持续性提高有赖于长期不懈的深化培训。其他减少医疗失误的重要干预措施包括清单、外科安全核对表、术前评估和术后情况汇总。研究表明,采用这些干预措施有助于改善临床预后,包括降低围手术期感染、呼吸机相关性肺炎,死亡率由3.13%下降到2.85%。
  两个团队或者多个团队之间的有效沟通交流能减少医疗不良事件,尤其是在心脏手术室内紧张的医疗环境下。例如在建立体外循环关键时刻,外科医生和体外灌注师之间的沟通交流非常重要,可有效减少管道错误连接、气体栓塞等严重不良事件的发生。不仅外科医生与体外灌注师之间的交流非常重要,麻醉医生与外科医生、麻醉医生与体外灌注师之间的交流也非常重要。


POINT之临床实践

  张加强医生提及,美国梅奥医院相关人员到河南省人民 医院参观时就曾反复强调安全文化在手术室中的重要意义。 减少医疗失误的重要干预措施包括许多,其中手术前的安全核查制度已经广泛应用于中国临床实践,知识更新中提到的其他干预措施目前虽未在中国普及,但是以后可以将其陆续应用到心脏手术的临床实践中。河南省人民医院心脏外科就特别聘请了一位专业的统计师,设计表单来统计心脏手术的 时间、体外循环时间、出血量、麻醉相关的自体血回输量等数据,并结合统计数据来指导临床工作。


POINT之扩展阅读

  AHA于2013年发表的“心脏手术中的医疗安全问题:人文因素和团队合作”一文探讨了心脏手术患者安全的相关问题,比这篇知识更新内容更为丰富。其对心脏手术团队的协作和沟通提出了如下建议,

①每一例心脏手术均应进行安全 核查及简短陈述,医院管理层应鼓励每一例患者术后进行手 术情况汇报;

②对心脏手术室团队进行培训以提高沟通、领 导力和情境意识,并将培训覆盖到每一位手术内的工作人 员;

③把心脏手术患者转给新的医务人员时应实施正式的交 接手续;

④团队协作及沟通交流的研究应注重探讨心脏手术室内的最佳沟通交流模式、探索心脏手术室内团队的训练模 式、在沟通技巧及团队协作方面的培训、培训模式的长远影响、培训模式对患者是否有益、建立多学科信息上报系统等 方面。 

  

总之,心脏外科是一门相对高风险的医疗学科,心脏外科需要紧密关注患者的医疗安全,而心脏外科的可持续发展更需要医疗安全文化氛围。最近此领域的研究也越来越多, 医院和相关研究机构对旨在提高手术团队合作和沟通的干预 措施进行探讨分析,也对旨在减少医疗破坏性的行为和疲劳的其他干预措施进行深入研究。建立医疗安全文化氛围及相关制度、注重各医疗团队间的协作、加强医务人员的沟通交 流是今后提高心脏手术患者安全的重点工作。正如这篇知识更新所言,我们应始终将患者医疗安全放在第一位。


(原文出处:http://www.asa-refresher.com,照片所有权归报道专家所有,未经许可不得下载及转载)

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