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ASA知识更新解析——围术期肾脏保护

                                顾健腾教授
                                                                        第三军医大学第一附属医院(西南医院)


POINT之知识更新

  急性肾损伤(AKI)的定义和诊断标准的变迁

  AKI是围术期常见的危重症,其发病率也正逐年递增,所 以这篇知识更新首先花了大量篇幅描述了AKI的定义和诊断标 准的变迁。由于在2002年前缺乏对于AKI明确的定义和诊断标 准,所以使不同地区间的AKI发病率和病死率等流行病学结果 存在巨大差异,且治疗效果亦无从比较,从而影响了AKI诊断 水平的提高。 急性透析质量指导组(ADQI)于2002年提出RIFLE标 准,将AKI分为5级,即风险期(R)、损伤期(I)、衰竭期 (F)、功能丧失期(L)和终末期(E)。RIFLE标准是第一 个受到全球广泛认同的AKI定义和分级标准,但是由于其并未 考虑到患者年龄、性别、种族等因素,所以只能作为临床工 作中的粗略参考指标。AKI网络(AKI Network)于2007年在RIFLE基础上更新为AKIN标准,其去除了L期和E期,将AKI 分为3级。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)于2012年融合 RIFLE和AKIN两者的优点重新定义(表1)和分级(表2) AKI,KDIGO新标准主要以血肌酐(SCr)和尿量作为主要诊 断标准。顾健腾教授认为,虽然知识更新中未提及在临床实 践中以何诊断标准为最优,但是2012年KDIGO新标准应当是 目前全球最广泛采纳的标准。

  RIFLE基础上更新为AKIN标准,其去除了L期和E期,将AKI 分为3级。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)于2012年融合 RIFLE和AKIN两者的优点重新定义(表1)和分级(表2) AKI,KDIGO新标准主要以血肌酐(SCr)和尿量作为主要诊 断标准。顾健腾教授认为,虽然知识更新中未提及在临床实 践中以何诊断标准为最优,但是2012年KDIGO新标准应当是 目前全球最广泛采纳的标准。

表1 KDIGO对AKI的定义


表2 KDIGO对AKI的分级


       AKI的病理生理学变化
  围术期AKI发生的机制较为复杂,导致围术期AKI发生的 原因主要有三个。第一,缺血性AKI,顾健腾教授指出,与麻 醉相关的缺血性AKI研究主要围绕肾脏内皮细胞损伤、血流动 力学变化、炎症反应、肾小管上皮细胞的损伤与修复展开, 明确缺血性AKI的具体机制对于后续启动靶向治疗可谓意义重 大;第二,由于围术期心衰导致的AKI,即心肾综合征。患者 由于心输出量降低导致肾灌注不足、肾小球滤过率降低,并 由于低血流量的原因激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统, 导致肾血管收缩,从而影响肾脏的自我调节能力,最终导致 持续性肾低灌注和肾损伤的发生;第三,围术期肾毒性药物 导致的AKI,知识更新特别强调了两类肾毒性药物,即氨基糖 苷类抗生素和造影剂。前者可以被肾小管上皮细胞直接摄 取,并与相应的蛋白绑定从而启动肾单位的凋亡程序,后者 具体的肾毒性机制目前尚不明确,可能与其造成肾毛细血管 潜在收缩,导致肾小球灌注不足相关。麻醉医生应特别谨慎 这两类药物对肾功能的影响,并避免在肾功能不全的患者中应用。


       AKI疾病进展的危险因素

  知识更新详细介绍了围术期AKI的独立危险因素(表3), 由于不同的手术操作对肾血流量的影响截然不同,所以我们应 结合手术类别来考量患者术后发生AKI的风险高低(表4)。


表3 围术期AKI的独立危险因素



表4 不同类别手术后AKI发生的相对危险度


       AKI的药物治疗方法

  知识更新在详细介绍了AKI的定义、诊断标准变迁、病理生 理学变化和疾病进展的危险因素后,将文笔落在了AKI的药物治 疗方法上,其重点介绍了两种中国麻醉医生比较熟悉的药物, 即甘露醇和多巴胺。
  甘露醇虽然经研究证实,但是其长期以来一直被冠以具有 肾脏保护作用的“灵丹妙药”的美称。理论上而言,其具有增 加肾血管容量、提升肾灌注压、增加尿量防止肾小管阻塞、清 除自由基防止肾脏发生缺血再灌注损伤的作用,但是考虑到目 前的循证医学证据并不支持在围术期常规使用甘露醇,而且基 于甘露醇可能导致血管内容量和血钠浓度的剧烈变化,所以知 识更新建议在尚未明确甘露醇的肾脏保护作用前不予使用。
  多巴胺作为对肾脏血管具有剂量依赖性作用的内源性儿茶 酚胺,基础研究和在健康志愿者中进行的测试均显示,当多巴 胺以<5μg/kg/min剂量输入时可以增加肾血流量、尿钠和尿 量,但是更多研究也证实,患者在接受标准剂量多巴胺输入 时,其分布和代谢存在显著的个体内和个体间差异,大量前瞻 性和回顾性研究也证实,多巴胺并不能阻止AKI的发生,不能降 低RRT的需求,也并不降低患者死亡率。甚至有研究提示,在 AKI患者中使用多巴胺,其可能通过增加肾血管抵抗性而减少肾 灌注。顾健腾教授认为,正如知识更新所提及,多巴胺在AKI预 防和治疗中的作用并不确切,这一点彻底改变了既往的旧观 念。换而言之,目前我们对于围术期AKI的预防和治疗尚缺乏明 确的干预手段,这也是相关领域专家未来的研究方向。


POINT之临床实践

  开展围术期肾脏保护工作
  第一,提升关注度。麻醉医生在围术期肾脏保护的术前评 估、术中处理、术后随访中有非常多可以参与的内容,但是目 前我们对于肾脏保护的关注度还非常低,所以临床实践的第一 步在于提升麻醉医生的关注度。 第二,积极参与。在提升关注度的基础上,麻醉医生需要 积极参与到围术期肾脏保护的临床实践之中,并开展大量相关 的研究,真正解决围术期AKI预防和治疗的相关问题。 第三,跨学科交流。麻醉学科在此领域进行的临床实践和 研究不仅需要在学科内进行推广,而且应当在更广阔的平台 (如肾脏专科领域、外科领域)上进行推广,以期通跨学科合 作和交流的方式扩展其影响力。


POINT之扩展阅读

  马大青教授等人于2014年发表在《台湾麻醉学杂志》(Acta Anaesthesiologica Taiwanica)的一篇综述详细讨论了麻醉药物如右 美托咪啶、丙泊酚、异氟醚、氙等的肾脏保护机制。如果说这 篇知识更新将笔墨集中在AKI相关问题的探讨上,这篇综述则更 贴近麻醉医生的临床实践。


原文出处:http://www.asa-refresher.com,照片所有权归报道专家所有,未经许可不得下载及转载)


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