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网站首页 > 杂志栏目 > 解析 > ASA知识更新解析——神经肌肉管理与患者预后

ASA知识更新解析——神经肌肉管理与患者预后

                              刁玉刚教授

                              沈阳军区总医院


POINT之知识更新

  中华医学会麻醉学分会(CSA)于2009年、2013年分别 推出《肌肉松弛药合理应用的专家共识》,两个版本的专家 共识均未明确规定麻醉医生在全身麻醉苏醒期和麻醉后恢复 室(PACU)的管理中必须进行神经肌肉监测,那么麻醉医 生应当如何合理地进行神经肌肉监测?神经肌肉监测对于患 者的预后有何积极的影响?这篇知识更新正是围绕上述专家 共识中未解答的7个问题展开,并整理最新临床研究和荟萃 (meta)分析结果,知识更新的内容不乏争鸣、解析和亮 点。正如库普曼(Kopman)发表在《麻醉与镇痛》杂志上的 述评所言,麻醉专业的协会和学会亟需形成以循证医学证据 为基础的指南来指导麻醉医生如何最好地监测和管理肌肉松弛药,但是目前并没有这样一部指南。

       Q1:定性的神经肌肉监测是否减少 肌松残余的发生风险?

  定性的神经肌肉监测设备是麻醉医生在围术期常规使用的外周神经刺激器。3项随机对照研究(RCT)都探讨了常规的外周神经刺激器是否可以降低术后肌松残余发生率的问题,其中彼泽森(Pedersen)等人对80例患者进行四个成串刺激(TOF) 监测,一组为外周神经刺激器监测组,另一组非神经肌肉功能监测组(临床监测呼吸和运动),研究结果表明,两组患者在 PACU时的中位TOF比值(TOF ratio)分别为0.75和0.79,两组之 间的TOF ratio并无差异;肖滕(Shorten)等人的研究结果恰恰相反,TOF监测组患者在PACU中的TOF ratio<0.7者的比例显著低于无监测组(15%对47%,P<0.05)。另一项RCT表明,使用双短强直刺激(DBS)监测可使监测组TOF<0.7的比例显著低于 非监测组(24%对57%,P<0.05)。纳吉布(Naguib)等人的meta 分析则不能证实在手术室中使用神经肌肉功能监测设备可以减 少术后肌松残余的发生率,当然该项meta分析纳入的研究都存 在样本量有限、研究设计有一定缺陷的问题。一项在美国和欧 洲麻醉医生中开展的大规模调查结果显示,24.3%欧洲麻醉医生 并不在手术中常规进行定性的神经肌肉监测,62%欧洲麻醉医生 只在所有手术室中的2~3个进行神经肌肉监测。刁玉刚教授认为,这个调查结果与中国的实际国情十分相似,中国麻醉医生 对于神经肌松监测的关注度也许更低,对于肌肉松弛药合理、 规范应用的重视度也十分欠缺。

       Q2:定量的神经肌肉监测是否减少 肌松残余的发生风险?

  尽管在过去30年间有5种不同的定量的神经肌肉监测设备投 入使用,虽然TOF-Watch作为一种肌肉加速度描记法(AMG)设备,在其应用初期存在监测干扰因素多、监测结果不确切等问 题,但是其仍是目前最得到广大麻醉医生认可的定量的神经肌肉监测仪器。4项RCT探讨了AMG监测是否可以减少肌松残余发生风险的问题,尽管这4项RCT都得出了一致的结论,即AMG监测 可以显著降低术后肌松残余的发生风险,但是我们不得不面对这个事实,非常少的麻醉医生会在临床工作中使用AMG监测, Naguib等人的调查结果也显示,只有22.7%美国麻醉医生在手术中 进行定量的神经肌肉监测。  刁玉刚教授认为,中国麻醉医生对于 定量的神经肌肉监测的重视程度同样不够,我们应当不断提醒国 内的麻醉医生将AMG监测应用于肌松残余高风险患者的手术之 中,以期提高这类患者的围术期安全。


POINT之临床实践

  无论定性或是定量的神经肌肉监测都需要设备来完成,而且多项临床研究均证实,肌松残余是影响全麻患者术后恢复质量的一个重要指标,那么神经肌肉监测是否对患者的预后产生积极的影响呢?
       Q3:神经肌肉监测 是否影响术后恢复?

  莫藤森(Mortensen)等人观察到,AMG监测组患者在 PACU中表现出的肌无力症状更少;一项在清醒志愿者中进行的研究也证实,肌松残余(TOF ratio<0.9)与呼吸相关的不良事件存在直接联系。墨菲(Murphy)等人探讨了在手术室进行 AMG监测对于拔管后气道阻塞和低氧血症发生率的影响,研究证实,与定性的神经肌肉监测相比,AMG监测显著降低气道阻 塞或低氧血症的发生率(P<0.002)。Murphy等人的另一项研究也证实,与定性的神经肌肉监测组相比,AMG监测组患者在进 入PACU后最初60分钟内肌无力症状的发生率显著减少,且总体 恢复质量显著提升。总而言之,定性的神经肌肉监测可以减少 术后肌松残余的发生风险,但并无研究证实,其可以改善患者 预后,定量的神经肌肉监测不仅减少肌松残余的发生风险还对 患者的预后产生积极的影响。

       Q4:是否应该在手术结束时将抗胆碱 酯酶药应用于绝大部分患者?

  这无疑是个国内外专家一直关注的热点问题,几项相关研 究均证实,在手术结束时不应用抗胆碱酯酶药是造成神经肌肉 功能不完全恢复的高风险因素。考德威尔(Caldwel)等人探讨了在给予插管剂量的维库溴铵1~4小时后肌松残余的发生率,研究结果表明,给予插管剂量的维库溴铵1~4小时后,几乎一半患 者的TOF ratio<0.9;德白尼(Debaene)等人的研究共纳入526例 患者,所有患者接受插管剂量的罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库 铵,并在手术结束时不接受抗胆碱酯酶药物治疗,队列分析结 果显示,这些患者在PACU逗留超过2小时后,仍有40%患者的 TOF ratio<0.9(图)。当然上述研究结果并不适用于舒更葡糖 钠(Sugamadex),其与抗胆碱酯酶药的拮抗标准并不一致。尽管如此,一项在德国麻醉医生中开展的调查结果显示,75%德国 麻醉医生不常规使用抗胆碱酯酶药;一项在1230名法国麻醉医 生中开展的类似调查也显示,仅6%法国麻醉医生一贯、26%法 国麻醉医生经常使用抗胆碱酯酶药;Naguib等人的调查结果也 显示,只有18%欧洲麻醉医生和34%美国麻醉医生在手术结束 时使用抗胆碱酯酶药。


图 Debaene等人的研究结果


       Q5:在TOF计数多少时应用新斯的明 可以快速有效地逆转肌松作用?

  第5个问题与第4个问题相互关联,我们都知道,新斯的明 不应该在患者自主呼吸尚未恢复之前给予,即新斯的明不应该 在TOF=0时给予。围绕在TOF计数多少时应用新斯的明可以快 速有效地逆转肌松作用而开展的研究,其研究结果十分明确。 金姆(Kim)等人的研究纳入接受七氟醚麻醉的患者,研究者在 TOF=1、2、3、4时分别应用新斯的明拮抗罗库溴铵的肌松作 用,研究结果表明,TOF=1时应用新斯的明拮抗,患者恢复到 TOF ratio=0.9的中位时间为28.6分钟(8.8分钟~75.8分钟,表 1);TOF=4时拮抗,患者恢复到TOF ratio=0.9的中位时间为9.7 分钟(5.1分钟~26.4分钟);实际上只有55%患者在TOF=4时接 受新斯的明拮抗后10分钟之内恢复到TOF ratio=0.9的水平。顺阿曲库铵在临床应用越来越普遍,柯克加德(Kirkegaard)等人进行的另一项小型临床研究证实,TOF=2时应用新斯的明拮抗顺 阿曲库铵肌松作用,患者恢复到TOF ratio=0.9的中位时间为20.2 分钟(6.5分钟~70.5分钟);TOF=4时拮抗,患者恢复到TOF ratio=0.9的中位时间为16.5分钟(6.5分钟~143.3分钟)。
刁玉刚教授认为,这些研究结论都充分提示,术后肌松残余的高风险 将严重威胁麻醉安全和患者康复。中国麻醉医生同样不习惯常规使用新斯的明拮抗肌松作用,即使进行拮抗,也存在观察和 等待患者完全恢复时间不够的问题,应用新斯的明并不能快速 完全拮抗神经肌肉阻滞,拮抗的时机选择非常重要,拮抗后在 PACU中适当地观察监测同样重要,可以避免很多残余肌松带来的安全隐患。


表1 各组从给予新斯的明到TOFratio恢复至0.7、0.8、0.9的时间(分钟)


       Q6:临床体征是神经肌肉功能恢复的可靠指标吗?
 

  这个问题的临床价值非常大,因为目前绝大部分麻醉医生 都依赖临床体征和自身的药理学知识来判断患者的神经肌肉功能恢复情况,阅读知识更新后,其对于这个问题的回答令我们十分担忧。常用的判断神经肌肉功能恢复的临床体征包括抬头、握手、伸下颌等,但是非常遗憾,多项研究证实,上述临床体征都不是判断神经肌肉功能恢复的可靠指标。以抬头持续5 秒为例,其是麻醉医生最常用的临床体征,在12名清醒志愿者中进行的研究提示,在输注罗库溴铵后,12名志愿者中的11名 在TOF ratio=0.5时仍然可以抬头持续5秒;在另一项类似的研究中,在输注美维库铵后,当TOF ratio=0.5时所有志愿者都可以睁眼、交谈、伸舌,12名志愿者中的8名可以抬头持续5秒; Cammu等人进行的一项大型临床研究纳入640例外科手术患者, 研究者检测了8项临床体征在判断肌松残余发生率时的敏感性和 特异性,研究结果表明,没有1项临床体征可以准确地预测肌松 残余(表2)。刁玉刚教授认为,虽然临床仍广泛使用临床体征、呼吸频率、最大吸气压、呼气末CO2等监测等作为评价肌 松残余的主要指标,但应该提醒大家依靠临床体征和末次给药 时间间隔判断肌松残余并不可靠,随着手术量的增长和手术周转速度的加快,简单依靠临床体征判断肌松残余势必会造成十 分大的安全隐患。既然这么多证据证明肌松监测对预后的价值,麻醉医生应有目的地使用定量的神经肌肉功能监测手段,理想情况下,应对所有使用肌肉松弛药的患者进行神经肌肉功能监测。


表2 TOF<0.9时下述测试的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值





POINT之扩展阅读

       刁玉刚教授在阅读完这篇知识更新后感想颇多①循证医 学和临床麻醉中的神经肌肉保护策略之间存在显著差异,在缺 乏相关药物、使用剂量、监测手段和拮抗药实践指南的情况 下,我们更要进行围手术期神经肌肉阻滞的精心管理,降低术 后残余肌松的发生,提高麻醉安全和患者恢复质量。②知识更 新中提到的许多内容与中国相关的专家共识并不相违背,而且 更加细化、更具有临床应用价值,中国专家在后续更新专家共 识或撰写指南时是否可以细化相关内容,给予国内麻醉医生更 多明确的建议?③神经肌肉监测手段在临床实践中并不普及, 中国麻醉医生关于肌松拮抗的理念也亟待完善,知识更新中提 到的许多知识点具有很强的临床指导性,对于提升全麻患者的 围术期安全也有很大的价值;④知识更新中提到的许多问题尚 缺乏大型、多中心临床研究结果,有必要加强中国麻醉医生对 于围术期神经肌肉监测管理的关注度,并组织相关多中心研 究,形成中国证据,指导中国麻醉医生的临床实践。


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