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网站首页 > 杂志栏目 > 解析 > ASA知识更新解析——区域阻滞对长期功能预后的影响

ASA知识更新解析——区域阻滞对长期功能预后的影响

                                 徐懋

                             北京大学第三医院


POINT之知识更新

  这篇知识更新基于区域阻滞对功能预后影响的关注点与 以往指南、专家共识有所不同,既往基于区域阻滞对术后疼 痛、功能和转归影响的讨论主要集中于围术期(最多延展至 术后30天左右),而这篇知识更新则延展至术后6个月~12个 月、甚至更久的长期功能、预后阶段。

  中国相关领域的研究非常少,现有的研究也多集中于区域阻滞对发病率、死亡 率、肿瘤复发等的影响而展开,这篇知识更新所涉及的知识 点包括区域阻滞预防术后持续疼痛(PPP)、区域阻滞改善大 型关节手术的长期功能、区域阻滞改善非心脏手术患者术后 认知功能三方面,阅读完后有耳目一新的感觉。

       区域阻滞与PPP

  对于PPP(持续时间超过术后6个月),麻醉医生关注较 多,因为一旦术后急性疼痛管理不佳,其极有可能转为慢性 疼痛,从而造成患者、家庭和社会的沉重负担,而且区域阻 滞对于术后急性疼痛具有明显的改善作用,这一点国内外专 家已经达成了共识。 知识更新提到了区域阻滞在两个典型外科手术中的应 用。其一为乳腺手术,其二为开胸手术。

  既往外科医生认为 乳腺癌根治手术等术后的疼痛强度并不高,但事实并非如 此,远期随访发现,25%~40%接受开胸、截肢或乳房切除手 术的患者饱受持续疼痛之苦,而且PPP在许多手术后发生频率 极高(表1)。

表1PPP发生的概率


  图1很好地解释了区域阻滞如何通过阻断中枢敏化的发展 从而预防慢性疼痛发生的原理,知识更新也列举了大量的证 据证实,对接受开胸手术的患者复合应用硬膜外腔阻滞、对 接受乳腺癌手术的患者复合应用椎旁神经阻滞,均可减少术 后6个月PPP发生的概率。虽然PPP对于患者造成的痛苦极大 且治疗困难,但却可以通过围术期区域阻滞的应用而有效的 预防。


图1 区域阻滞断中枢敏化的发展


       区域阻滞与大型关节手术的长期预后

  知识更新中提及的区域阻滞(包括单次注射、经导管持续 给药、缓释局部麻醉药物阻断痛觉传导至中枢神经等方法)对 大型关节手术长期预后影响的结果与我们预想的并不相同,多 项研究均证实,区域阻滞对大型关节手术的长期预后没有明显 的改善作用。当然不可否认,知识更新中提及的相关研究都存 在样本量过小、研究设计具有局限性等缺陷,而且围绕区域阻 滞对大型关节手术短期预后影响的研究均提示其可改善疼痛, 使关节活动度更佳的结果。虽然目前并无确切证据证实区域阻 滞对长期预后的益处,但我们并不能完全否认其作用,而应当 进一步完善相关研究的设计,得出可靠的结果。

       区域阻滞与非心脏手术患者的术后认知功能

  全身麻醉、区域阻滞对非心脏手术患者术后认知功能的影 响,这也是中国麻醉医生非常关注的一个问题。对于老年患者 而言,手术对长期认知功能的影响对其非常重要,因为术后认 知功能障碍(POCD)将影响老年患者的生活质量和独立生活 能力。
  就知识更新列举的研究结果看,区域阻滞对非心脏手术患 者短期的术后认知功能可能存在益处,但长期观察并无明显益 处。结果虽然为阴性,但是就列举的研究来看,大多为早期研 究,未能随访足够长时间来明确区域阻滞对术后长期认知功能 的影响;许多区域阻滞组患者在手术中接受了咪达唑仑镇静等 治疗,其可能抵消区域阻滞带来的益处;最重要的是,上述研 究的重点都集中在术中管理,而较少关注术后相对长时间区域 阻滞的影响,术后区域阻滞的应用可以减少阿片类药物的应 用,而围术期减少阿片类药物可能对认知功能造成影响。


POINT之临床实践

  麻醉医生对于PPP关注较多,但是在临床实践中尚未完善和普及,未来希望可以充分发挥区域阻滞的优势,规避阿片类药物的副作用,从而改善患者的远期预后;大型关节手术术后疼痛程度较高,对关节功能影响较大,但远期影响关注相对较少,理论上我们认为区域阻滞应用其中,无论对于短期预后和长期预后都有一定的优势,后续需要麻醉医生进一步完善技术和研究,充分发挥其作用;POCD一直是国内外专家关注的热点,虽然临床研究结果并不确切,但是通过完善研究设计,一定可以得出足以指导临床实践的结果。
一篇由巴里·费舍尔(Barrie Fischer)于2012年发表,题为区域阻滞是否改善外科手术预后的综述同样探讨了区域阻滞与预后的问题。作者在文中提及,与以阿片类药物为基础的镇痛相比,区域阻滞具有以下不可替代的优势,患者①疼痛评分更低;②在麻醉后恢复室(PACU)的逗留时间更短;③在PACU 的看护时间和看护需求更少;④手术结束至第一次需求镇痛药物的时间间隔更长;⑤镇痛需求更少、镇痛药物用量更少;⑥ 减少阿片类药物相关副作用的发生;⑦更早离开日间手术病房;⑧满意度增加等。作者甚至指出,各个独立变量如区域阻滞、围术期液体平衡、主动保温措施、有效的术后氧疗等对手术预后都有着重要的影响,每个变量都应该成为患者快速康复的有利措施之一。这篇综述不仅讨论了区域阻滞对预后的影响,而且将区域阻滞作为围术期管理的有机组成部分。


原文出处:http://www.asa-refresher.com,照片所有权归报道专家所有,未经许可不得下载及转载)


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