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BJA同期述评——2015 DAS指南更新
 

                                                                     同期述评专家
                                                                     田鸣教授
                                                                                                                                                                                                     首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任

  


        困难气道协会(DAS)时隔十余年对2004版指南进行更新,发布《成人非预料困难气管插管管理2015 DAS指南》(Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults),2015年11月全文发表于《英国麻醉学杂志》(BJA),并在2015年世界气道管理大会(WAMM)上对该指南进行了详细介绍。首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任田鸣教授带队参加了本次WAMM,本期《麻醉·眼界》杂志有幸邀请田鸣教授对2015 DAS指南进行同期述评。


       《麻醉·眼界》杂志:《成人非预料困难气管插管管理2015DAS指南》的更新和亮点内容在何处?

        田鸣教授:十年磨一剑,2015 DAS指南新在何处

  《成人非预料困难气管插管管理2015 DAS指南》与2004年版本相比循证医学证据级别更高,依托临床研究数据、第4次英国皇家麻醉学院及困难气道协会调查结果(NAP4)和专家意见(expert opinion)构成其全部内容。

  ① 注重循证医学证据

  2015 DSA指南在2004版指南的基础上,依托大量、高质量的临床研究结果(包括与视频喉镜使用、肌松药合理选择、环甲膜穿刺方法等相关的研究结果)对成人非预料困难气管插管管理中尚存疑问的部分进行了详细讨论。

  ② NAP4 调查结果

  在成人困难气道管理中有许多发生概率非常低的事件,以由于气管插管失败导致手术患者脑死亡为例,其发生率仅为十五万分之一,研究者无法对其进行前瞻性研究。2015 DAS指南在气道管理与不良预后相关问题分析时采纳NAP4提供的调查结果,从而指导临床操作。

  ③ 补充专家意见

  当然,成人困难气道管理中还存在许多临床罕见、没有相关研究和调查涉及的内容,遇到此类问题,DAS的专家会给出专家意见(expert opinion)来弥补这部分内容的不足。


       田鸣教授:2015 DAS指南亮点颇多

  2015 DAS指南与2004版相比,内容有许多革新之处,可谓亮点颇多。

  ① 将复杂的气道处理流程程序化、简单化

  熟悉2004 DAS指南和2013版美国麻醉医师协会(ASA)困难气道管理指南的专家都知道,两者步骤十分繁琐不利于麻醉医生在临床中的使用。2015  DAS指南将成人非预料困难气道发生后的处理步骤简化为A、B、C、D四个计划(Plan,图1),每个Plan中包含关键点(key feature),方便麻醉医生记忆。对于基层麻醉医生,熟读Plan和key feature并应用,便可解决许多实际的临床问题。

 

图1 2015 DAS指南推荐步骤


  ② 明确告知气管插管前需要进行的准备事项

  Plan A为气管插管环节、Plan B为声门上气道装置(SAD)置入环节、Plan C为加强面罩通气环节、Plan D为颈前入路环节。因为困难气管插管的发生无法预料,所以麻醉医生只有在每次气管插管前都围绕四个环节进行充分的准备,才能在真正发生困难气管插管时做到思路清晰、判断准确。

  ③ 协助临床医生快速做出决策

  困难气道管理的失败往往由于抢救现场情况纷乱,临床医生难以快速做出正确的决策,而2015  DAS指南最大的亮点之处在于每个Plan中的key feature都条理清晰,熟读key feature便可帮助麻醉医生快速做出正确的决策。Plan A(图2)规定气管插管最大尝试次数为3+1,即普通麻醉医生3次气管插管不成功立即放弃,在场经验最丰富的1名麻醉医生再尝试1次,3+1次尝试失败后在场医生立即宣布Plan A失败进入Plan B,这一举措无疑严格限制了麻醉医生尝试气管插管的次数;Plan B(图3)的关键在于放置SAD、改善氧供。田鸣教授注重指出,无论麻醉医生选用何种类型、何种型号的SAD,3次尝试放置SAD失败后立即宣布Plan B失败进入Plan C;Plan C(图4)为面罩通气阶段,一旦失败即为不能气管插管不能氧合状态(CICO),需要立即进入Plan D(图5)。依据上述简单的步骤,2015 DAS指南便协助麻醉医生在遇到非预料困难气管插管时快速做出正确的临床决策。

图2 Key features of Plan A

图3 Key features of Plan B

图4 Key features of Plan C


图5 Key features of Plan D


      《麻醉·眼界》杂志:您认为麻醉医生在Plan A~D中各应当掌握何知识要点?

       田鸣教授:Plan A旨在提高第一次气管插管的成功率,并明确规定了预充氧后呼气末氧浓度的目标值为87%

       Plan A的要点归结为一句话即提高第一次气管插管的成功率,Key features of  Plan A推荐视频喉镜成为气管插管的首选工具,推荐麻醉医生在预充氧和气管插管时采用头高位或斜坡位的最佳体位,在气管插管时保持最佳的肌松状态,这些措施都旨在提高第一次气管插管的成功率,因为有研究证实,首次气管插管失败后,后续气管插管的成功率只会更低。

《米勒麻醉学》指出,全麻患者气管插管前给氧去氮可使其呼气末氧浓度达到90%以上,我们都知道,临床工作中这一目标值很难达到。2015 DAS指南依托大量循证医学证据将这一目标值定为87%,使得麻醉医生更容易完成预充氧的目标,此举具有十分重要的临床意义。


        田鸣教授:Plan B推荐使用第二代SAD,成功置入SAD后需要STOP AND THINKING

        早在2013年,田鸣教授团队就自主研发了BlockBuster喉罩(鸣人喉罩,图6),其是一款多功能插管型第二代SAD,兼具Classic喉罩管壁柔软、Supreme喉罩置入方便、ProSeal喉罩食管引流功能、密封性能出色以及Fastrach喉罩引导插管简单的特点。就目前围绕BlockBuster喉罩开展的临床研究结果来看,采用与其配套的特制气管内导管(ETT),可使得气管插管过程柔和顺利,盲探插管成功率超过90%,纤支镜引导插管成功率接近100%,且学习曲线较短、易于掌握。2015 DAS指南推荐了第二代SAD在非预料困难气管插管中的应用,无疑是对于相关研究结果的再次肯定。

 

图6 BlockBuster喉罩和与其配套的特制ETT

  田鸣教授强调,依据2015 DAS指南推荐,麻醉医生在成功置入SAD保证患者的氧供后,此时需要STOP AND THINKING,考虑如下4个选项,唤醒患者不再继续手术;经SAD气管插管;在SAD下直接完成手术;在SAD保驾下完成气管切开。这些步骤需要麻醉医生和手术医生根据患者个体情况和手术情况进行慎重的选择。


        田鸣教授:Plan C首次强调肌松药的应用

        Plan C提示进入双人高压面罩通气环节,以往对于发生CICO是否可以应用肌松药的问题,回答都是模棱两可。2015 DAS指南首次明确推荐在CICO时需要使用肌松药,且应当首选起效迅速、消退迅速的肌松药(司可林或罗库溴铵+舒更葡糖钠),全剂量给予肌松药以期消除患者的声门反射,提高其胸廓顺应性,便于面罩通气和改善氧供,这点麻醉医生必须牢记。


        田鸣教授:Plan D在颈前入路中摒弃了套管针的使用

        Plan D在颈前入路中摒弃了套管针,改为使用手术刀片(刀片宽度与气管导管宽度一致)、插管探条和6号气管导管。麻醉医生擅长置入喷射通气导管,但是高频喷射通气存在较多并发症,所以2015 DAS指南推荐利用手术刀片和探条置入6号气管导管保证患者在低压状态下也能通气顺畅,并通过气管套囊封住伤口周围残留的分泌物和血液,降低反流风险。


        《麻醉·眼界》杂志:2015 DAS指南与CSA推出的《困难气道管理指南》有何相同和不同之处?是否可以认为《困难气道管理指南》涵盖了2015 DAS指南的内容?

        田鸣教授:2015 DAS指南侧重于非预料困难气管插管的管理,CSA撰写的困难气道管理指南则涵盖范围更广

        2015 DAS指南侧重于非预料困难气管插管的管理,马武华教授提出的困难气道管理ABS流程与2015 DAS指南有着异曲同工之妙处,其更注重实战环节、具有很强的可操作性,而且便于麻醉医生快速记忆和实际操作。

  由中华医学会麻醉学分会(CSA)组织专家撰写的《困难气道管理指南》中推荐的困难气道处理流程(图7)共分为预充氧、气道类型、诱导方式、面罩通气分级、喉镜显露分级、建立气道方式、判断和最终处理8个步骤,其内容涵盖了2015  DAS指南,包括已预料和非预料困难气道管理的各项内容,可指导麻醉医生完成困难气道管理的各个步骤环节。

最后,田鸣教授特别强调,麻醉医生在临床工作中切忌将2015  DAS指南的推荐意见用于指导已预料困难气管插管的管理。

 

图7 困难气道处理流程图

 

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