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低流量紧闭麻醉前景之吾见


低流量紧闭麻醉虽然受到全凭静脉麻醉(TIVA)的冲击,个人认为各有利弊,但不等于低流量紧闭麻醉的没落。低流量指标是指气流量为500~1000ml/min。小流量紧闭麻醉气流量250~500ml/min,似更优于目前临床全麻常用流量1~2L/min的流量,相比之下其具有优点:经济、很少环境污染、保留病人热量及水份等。

麻醉一开始,就完全紧闭是很困难的,因为体内摄取麻醉气体,一开始不是很大量,而是由零起步,只有在肺功能残气量和呼吸回路空间填充完成后,才能达到高度,而后逐渐减少,直至体内摄取按吸入浓度及及心输出量而定,其中浓度是重要因素,在吸入一定浓度下,随着时间的推移,体内摄取量变化不大,从而可以施行紧闭麻醉。

使用气体B去改变一个容积中的气体A浓度,所需时间通常以时间常数计,时间长数=容积(v/气体流量(F)。第一个时间常数只能改变使成63%B气体浓度,第二个时间常数可增加B气体浓度至86%,第三个时间常数后气体B的浓度高达95%

目前麻醉机呼吸回路空间在5000~6000ml左右,加上肺功能残气量3000ml,共约8000~9000ml,内原含空气,如用9000ml/minO2流量,9000/9000=1min的时间常数,因此要达到95%气体B的改变,需要3个时间常数,即3x 1 m i n = 3min。才能使麻醉回路中及肺功能残气量空间内充满O2(达95%),当改用3000ml/min O2流量,则9000/3000=3min3个时间常数就需3x3min=9min。才能使所有空间充满95%O2,如麻醉开始用3000ml/min含有2%异氟醚麻醉蒸气去填充,则需8~9min才能使肺泡膜前面的空间填充到接近2%异氟醚浓度。

由此可知,小流量紧闭麻醉开始9~15min,需用设定麻醉浓度的高流量蒸气填充所有空间,填充完成后进行紧闭,之后给设定的麻醉药单位剂量维持麻醉。

实际上过去所谓紧闭麻醉,实非完全紧闭,仍需不时排放过多气体,为了使麻醉易于加深,挥发器都置于呼吸回路内(VIC),后为了不使麻醉容易过深,尤其在机械通气下,潜在麻醉蒸气浓度过高危险,故现代麻醉机均将挥发器改置在呼吸回路外(VOC)。

1980年后,所有全麻装置都备有各种生命指标监测,麻醉吸入和呼出浓度监测,加上环保意识的加强,减少空气和环境污染,对少流量(<500ml/min)紧闭麻醉的研究和实用日渐增多,故作者认为小流量紧闭麻醉是21世纪全麻的较好模式。实际上,大多国内外先进麻醉机在静脉麻醉药、镇痛药的辅佐下,基本上都能做到小流量紧闭麻醉,只是真正以吸入挥发性麻醉药为主的小流量紧闭麻醉装置扔有待开发,荷兰已开发的Physioflex小流量紧闭麻醉装置,装上旋动马达(Rotomotor)以缩短早期麻醉填充肺动脉残气量和呼吸回路空间的时间,加快达到设定内吸入麻醉浓度,但是依靠气体分析和反馈控制,麻醉浓度维持仍易发生问题,且结构复杂,价格昂贵,故未能得到普及。

为此作者于20世纪90年代,设计有原理新颖,结构较简单的小流量紧闭麻醉装置(图),曾于200010月发表于《中华外科杂志》第一卷第二期。并于当年由河南新乡市医疗设备厂投入试制,样机在第二军医大学附属长海医院经作者参与实施小流量紧闭麻醉的患者3例,证实本装置的可行性和某些特殊性。“小流量紧闭麻醉装置的设计与应用”一文已发表于2016年《医疗卫生装备》杂志,可谓已达到半自动的程序麻醉。愿望进一步,使其成为全自动的伺服麻醉装置,但至今仍有待同道们的共同努力。





本装置具有的特殊性为可选回路外机械通气,或回路内作自主或辅助呼吸,输入O2自动凋节,如流量过大可自(3)排出,不会造成肺气压伤。如输入O2中断,空气自(3)吸入,不会造成严重缺O2,并均不影响麻醉正常进行,也不难及时发现。为了保证安全,术中仍应配备有呼气末二氧化碳分压(ETCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)和血压(BP),4项基本监测。   

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