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新生儿麻醉

左云霞教授

四川大学华西医院




  新生儿解剖异于成人,且生理结构、功能发育不完善,麻醉管理难度较大。充分评估与麻醉准备是成功实施新生儿麻醉管理的关键。中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间,四川大学华西医院左云霞教授围绕新生儿麻醉相关内容展开详细讲述。




新生儿麻醉评估



  新生儿定义


  了解新生儿的定义是新生儿麻醉的基础:①新生儿:出生后0~28天,体重一般在2,500g左右;②早产儿:28孕周至37孕周之间分娩,出生体重一般在1,000~2,499g之间;③极早早产儿:<28周出生;④低体重新生儿:出生1小时内体重不足2,500g。孕产龄为孕周加上出生后年龄。



  一般评估


  新生儿手术多为急诊手术,因而要求麻醉科医生能够在短时间内对新生儿进行评估。一般评估,即通过“视”和“听”迅速判断患儿病情的严重程度,是否有生命危险。一般评估内容包括:①中枢神经系统:意识、肌张力、眼神、声音、反射和对疼痛刺激的反应等;②呼吸系统:鼻翼煽动、三凹征、呼吸动度、异常的呼吸音;③循环系统:皮肤颜色、有无出血等。



  初步评估


  般评估后,再为患儿进行初步评估,主要包括ABCDE评估、小儿缺氧评估、小儿低血压评估等内容。


  ABCDE评估 一般评估之后, 我们需要按照ABCDE步骤判断病患儿的心肺和神经功能。主要包括AAirway)呼吸道:观察胸腹呼吸活动度、听呼吸音和气流音、感受口鼻出入气流;BBreathing)呼吸:呼吸频率、呼吸用力程度、潮气量、呼吸道和肺的呼吸音、氧饱和度;CCirculation)循环:皮肤颜色、体温、心率、心律、血压、脉搏、毛细血管充盈时间、神志、尿量等均反映循环功能;DDisability)神经功能监测:主要检查大脑皮质和脑干功能。小儿的意识状态可分为AV P U四种状态,即警觉(Alert)、对声音有反应(Voice)、对疼痛刺激有反应(Painful)、无反应状态(Unresponsive);EExposure)全身暴露检查包括中心体温的检查。


  小儿缺氧评估 小儿血中还原血红蛋白达5g/dl时表现为发绀。但也存在一些特殊情况,如一位血红蛋白16g/dl的患儿在血氧饱和度70%就表现为发绀,而另一位患儿血红蛋白为8g/dl,在血氧饱和度为40%时才表现为发绀。因此,麻醉科医生应当对小儿缺氧的临床表现做全面评估,仅以发绀表现来进行判断是不够的。


  小儿低血压评估 小儿低血压定义如下:新生儿收缩压<60mmHg;婴儿<70mmHg;1~10岁<(70+年龄×2)mmHg;大于10岁<90mmHg。但是实际上新生儿是否需要维持高于60mmHg的血压水平,仍存在争议。



  进一步评估


  经过初步评估后,麻醉科医生需要进一步收集病史,对患儿进行全面评估。


  收集病史 首先采取收集病史的简单化程序,收集以下信息:症状和体征(Signs and Symptoms),过敏史(Allergies),所用药物(Medications),既往史(Past medical History),最近一次进食情况(Lastmeal),事件(Events),与发病相关的事件之前的处置等等。


  体检 其次为患儿实施全面体检,不放过任何疑点,体检过程中注意“视、触、扣、听”的结合。



  高级评估


  高级评估主要是针对呼吸和循环系统进行全面检查。


  呼吸系统 呼吸系统异常的辅助检查包括①实验室检查:动脉血气(ABG)、静脉血气(VBG)、血红蛋白(HB);②非实验室检查:血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等。


  循环系统 循环系统的辅助检查包括①实验室检查:ABG、VBG、混合静脉血氧饱和度、血清二氧化碳总量、动脉乳酸、血红蛋白;②非实验室检查:有创血压监测、中心静脉压(CVP)、胸片、超声检查等。




新生儿麻醉准备



  手术与创伤有诸多相似之处,都会给患者带来疼痛、不适、出血、应激等。但不同的是,手术中麻醉科医生可以通过麻醉管理使手术应激最小化。在手术中,麻醉状态与睡眠状态的含义及表现有所不同(表)。




  因而,在消除患儿自主呼吸之前,麻醉科医生必须考虑患儿镇静后通气状态会处于以下哪种情形:①不能控制呼吸;②能控制呼吸但是风险大;③不能确定是否可以控制,同时结合面罩的匹配度,呼吸道、肺、胸腔压力和腹腔压力等因素加以考虑。未经充分评估,盲目实施全身麻醉,中断自主呼吸造成控制呼吸困难,是新生儿麻醉最大的危险。总之,新生儿麻醉前准备无论如何强调都不为过。这些准备应该包括麻醉科医生、麻醉设备、麻醉器具、急救药品、麻醉药品等全面的准备,甚至还包括外科医生的准备。



  麻醉科医生的准备


  小儿麻醉充分强调麻醉科医生的作用。择期的新生儿麻醉应尽量由小儿麻醉的专科医生实施,急诊的新生儿麻醉应由经过小儿麻醉培训的医生实施,住院医师不应该单独实施新生儿麻醉。同时,建议两名麻醉科医生共同管理一例新生儿麻醉,这是因为麻醉科医生的选择决定新生儿麻醉的安全与质量。



  新生儿外科医生的准备


  面对一些极高危新生儿手术,例如新生儿肠坏死、胃肠穿孔等导致了腹内压极度增加,有可能麻醉诱导后发生严重通气困难。这些手术需要外科医生洗手准备好在床旁,麻醉科医生才开始诱导。一旦出现不能通气情况,需要紧急开腹减压。



  麻醉机监护设备的准备


  新生儿应选择带压力驱动控制模式的麻醉呼吸机,可提供20~50ml的最低潮气量。普通循环紧闭回路可以用于新生儿麻醉诱导与维持(调节APL阀成为开放或半开放)。监护设备强调新生儿氧饱和度监测探头的重要性,同时在常规监测外必须准备PETCO2监测和体温监测等。



  麻醉方法选择


  新生儿麻醉方法多种多样,需采取个体化策略。麻醉方法可分为:局部麻醉(广义)+镇静;全身麻醉+面罩通气;全身麻醉+喉罩通气;全身麻醉+气管插管;局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气;局部麻醉+全身麻醉+气管插管等。有经验的新生儿专科麻醉科医生应当在充分权衡各种麻醉方法的获益风险后,基于气道和呼吸管理安全的原则,选择最小伤害和最低风险的麻醉方法。



  麻醉诱导准备


  器具准备 无论采用何种麻醉方式,面罩通气和气管插管的全套设备必须配齐,特别强调准备新生儿口咽通气道。此外还应备有新生儿直、弯喉镜片,2.5~4mm直径的气管导管,必要时准备特殊气管插管用具。为提高新生儿气管插管一次成功率,最好选用可视喉镜。


  急救药品准备 新生儿麻醉应常规备有急救药物,常用浓度如下:肾上腺素10μg/ml、阿托品20μg/ml、琥珀酰胆碱2mg/ml等。


  麻醉药品准备 常用麻醉药与成人相似,新生儿麻醉用药常稀释使用。常用浓度如下:咪达唑仑0.2mg/ml、芬太尼2μg/ml、丙泊酚2 mg/ml、维库溴铵0.2 mg/ml等。



  气管导管选择


  气管导管的选择与新生儿体重相关。通常3kg体重的新生儿使用3mm直径的气管导管,4kg体重的新生儿使用3.5~4mm直径的气管导管。实践表明,带套囊的气管导管更适用于新生儿。一般插管深度为:早产儿为6~8cm,足月儿9~10cm。



  麻醉诱导


  常规麻醉诱导包括无静脉通道的麻醉诱导和有静脉通道的麻醉诱导。无静脉通道时,使用七氟醚3%~5%预充回路,新生儿意识消失后立即降低七氟醚浓度为2%~3%;有静脉通路时,使用咪达唑仑0.1mg/kg+丙泊酚2~3mg/kg诱导,芬太尼2~3μg/kg或舒芬太尼0.2~0.3μg/kg消除伤害性刺激反应。小儿肌松药半数有效量(ED50)较成人低40%左右,常用剂量为阿曲库铵0.5mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、维库溴铵70μg/kg、顺式阿曲库铵0.1~0.2mg/kg,并且肌松药的选择与手术时间密切相关。



  麻醉维持


  新生儿麻醉维持无知晓状态以吸入麻醉药物为主,七氟醚吸入浓度约2%。镇痛可采用阿片类药物,如单纯使用芬太尼或者瑞芬太尼,芬太尼的使用剂量为3~5μg/kg,瑞芬太尼剂量为0.1~0.5μg/(kg·min),或者采取骶管阻滞、外周神经阻滞等镇痛方式。麻醉维持时,肌松药应根据手术需求追加。



  预防反流误吸


  新生儿胃呈水平位,食管下段括约肌张力下降,胃内压升高,易发生反流误吸。因而可采取改良快速顺序诱导方案或胃部超声检查指导麻醉诱导等方案,预防反流误吸。


  改良快速顺序诱导方法 自主呼吸下吸纯氧4~6分钟,新生儿如果不合作,可静脉给予咪达唑仑0. 05~0.1mg/kg。为小儿准备合适型号的气管导管,检查好气囊。给予芬太尼0.2~0.3μg/kg,静脉推注丙泊酚或其他镇静药物,意识消失后立即按压环状软骨,不行面罩下正压控制通气,注射琥珀胆碱或罗库溴铵。如果血氧饱和度降到90%,实施轻柔的面罩通气60秒左右进行插管,套囊充气,连接麻醉机。轻微通气后确认导管位置,然后逐步加深麻醉。


  胃部超声指导麻醉诱导 使用胃部超声检查患儿胃排空状态可以指导麻醉诱导方法决策。如胃管吸引前后胃容积没有明显降低,说明反流误吸风险极高,且不能排除插管困难时,应采取保留自主呼吸麻醉诱导方式。对术前诊断胃肠穿孔,特别胃壁缺损并发胃穿孔,常规打断自主呼吸面罩通气会导致腹部压力恶性增高,终导致不能通气,严重缺氧,甚至心跳停止。这类患儿实施保留自主呼吸诱导会更加安全。


  保留自主呼吸麻醉诱导 根据四川大学华西医院麻醉科经验,新生儿保留自主呼吸麻醉诱导步骤包括:1%2%七氟醚预充回路;②咪达唑仑0.2~0.3mg静脉推注,1%2%七氟醚面罩吸入;③芬太尼24μg静脉推注,持续1%2%七氟醚面罩吸入;④喉镜暴露,声门下局部麻醉;⑤丙泊酚12mg静脉推注,实施气管插管对于反流误吸风险较高的患儿,一次性插管成功十分重要,因而再次强调高危新生儿应该考虑使用可视喉镜下完成气管插管。插管后立即通过PETCO2监测确定气管导管的位置。




小结



  新生儿麻醉风险高,且多为急诊手术。病情复杂,术前评估与准备十分重要。麻醉科医生需要对拟实施麻醉的个体认真分析其分险点,做完善的术前准备,实施个体化麻醉策略。与此同时,依托可视、超声和脑氧监测等先进技术,保证新生儿的麻醉安全和提高新生儿麻醉质量。




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