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产科全身麻醉及气道管理

张加强 教授

河南省人民医院




  由于孕产妇特殊的生理状态,产科全身麻醉及气道管理一直是麻醉管理的重点和难点内容。产科麻醉现状如何?产科麻醉管理应首选全身麻醉还是椎管内麻醉?产科全身麻醉管理应注意哪些细节问题?麻醉科医生应如何应对产科全麻的困难气道处理?河南省人民医院张加强教授针对以上问题,为青年麻醉医生一一解答。




产科全身麻醉现状



  产科全麻比例逐年增加


  近年来,国内产科全身麻醉比例逐年增加,椎管内麻醉比例逐渐下降。与之相反,国外全身麻醉比例呈下降趋势,椎管内麻醉比例呈增加趋势。究其原因,大致分为以下几点:①国内产妇年龄逐年升高,妊娠期罹患高血压、糖尿病、自身免疫性血小板减少症等疾病的几率加大,早产和高危妊娠风险增加;②由于医疗技术提高,许多罹患先天性疾病、原本不适合妊娠的妇女都能受孕妊娠,围产期高危因素增多;③中国肥胖产妇比例非常高,肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。有研究表明,肥胖会引起产妇高血压、糖尿病、严重仰卧位低血压、分娩期胎儿呼吸窘迫等情况发生,同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难。


  依据河南省人民院2017年~2018年的剖宫产手术麻醉方式统计,2017年全身麻醉(GA)占比11.9%,腰麻(SA)占比84.6%,硬膜外麻醉(EA)占比3.55%;2018年全身麻醉占比升至12.5%,腰麻占比85.1%,硬膜外麻醉占比2.4%。全身麻醉比例有增长趋势,且高于国内平均水平。



  产科全麻VS区域麻醉


  产科全麻会带来一定的风险:对产妇而言,可能会出现误吸、困难气道、术中知晓,甚至是死亡风险;对新生儿而言,全麻可能影响其生理状态,导致Apgar评分降低。


  2014年,《Anesthesia & Analgesia》曾刊发一项前瞻性队列研究,探讨硬膜外麻醉分娩镇痛与降低产后抑郁风险的相关性,研究者发现,未接受硬膜外麻醉分娩镇痛的产妇发生产后抑郁的比例远高于接受硬膜外麻醉分娩镇痛的产妇(34.6%对14.0%)。因此,椎管内麻醉是产科手术的首选麻醉方式,但产妇存在禁忌时,全身麻醉也是一个可选项。




产科全身麻醉策略



  产科全麻应用指征


  产科全身麻醉适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证(凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克等),椎管内麻醉失败,术中出现紧急情况需立即手术,产妇拒绝椎管内麻醉的情况。其中,产妇自身生理状况是主要决定因素。



  产科全麻基本策略


  实施产科全身麻醉时,应遵循的基本原则如下:①预防呕吐、误吸发生;②做好困难气道评估;③维持有效氧供;④保障胎盘血流灌注;⑤预防术中知晓发生;⑥合理用药,减少药物对胎儿的影响。


  其中,全麻用药是产科全身麻醉的关键点。全麻用药包括药物种类选择、药物剂量控制、胎儿暴露于麻醉药物的时间等。控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响:①麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D时间)<1015分钟;子宫切开至胎儿娩出时间(U-D时间)<3分钟,而区域阻滞可以有效缩短I-D时间。



  产科全麻国际经验


  国外常用剖宫产全身麻醉策略为以下步骤:①产妇头低位,麻醉科医生准备好吸引器,先充分给氧3 分钟;②硫喷妥钠4mg/kg+ 琥珀胆碱100mg 快速诱导;③按压环状软骨;④开始气管插管,气囊充气,确认密封性;⑤停止按压环状软骨,手术开始。


  随着循证医学证据的更新,国外剖宫产全麻策略也在不断迭代。H. Murdoch 等人于2013 年在《International journal of obstetric anesthesia》发表题为“Choice of anaesthetic agent s f or c aesarean s ection: a UK survey of current practice”一文,概述了硫喷妥钠(93%)仍然是英国剖宫产全麻诱导的首选药物,同时58% 麻醉科医生支持将丙泊酚用于麻醉诱导;在快速顺序诱导中,15% 麻醉科医生使用阿片类药物,85% 麻醉科医生使用N2O;在麻醉维持中,53% 麻醉科医生使用七氟醚(51.6%)或地氟醚(1.6%)。



  产科全麻河南省人民经验


  静脉快速诱导 静脉快速诱导使用丙泊酚1.5mg/kg+瑞芬太尼(1.5μg/kg)+顺式阿曲库铵(0.15~0.2mg/kg),麻醉诱导同时产科消毒铺巾;取出胎儿后使用舒芬太尼0.4~0.5μg/kg。


  麻醉维持 麻醉维持选择丙泊酚6mg/(kg·h)或七氟醚0.8~1MAC+瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min)。


  术后镇痛 手术结束行双侧腹横肌平面(TAP)阻滞用于术后镇痛,术后镇痛效果好。




产科全麻相关问题



  除了麻醉方式、麻醉药物选择,全身麻醉管理中还有诸多细节值得探讨,例如预给氧操作、环状软骨压迫实施、反流误吸风险预防等。



  预给氧


  无脱氧饱和呼吸暂停时间(DAWD)指的是从呼吸暂停开始至血氧饱和度降低至≤90% 的时间间隔。而妊娠期间功能残气量降低和氧需求增加可缩短产妇呼吸暂停中达到脱氧饱和的时间。与非妊娠患者相比,妊娠妇女DAWD 更短,但预给氧可明显延长DAWD,因此,产科全身麻醉常采取预给氧措施。通常情况下,将新鲜气体流量调至≥10L/min,扣紧面罩通气2 分钟即可达到良好的预给氧效果。



  环状软骨压迫


  英国产科麻醉医师协会(OAA)与困难气道学会(DAS)联合撰写《产科困难气管插管和气管插管失败管理指南》,并于2015年11月发表在Anaesthesia。该指南推荐全身麻醉管理时对产妇进行环状软骨压迫。在产妇意识消失前对环状软骨施加10牛顿(N)压力,意识消失后压力增至30牛顿(N),但不应大于44牛顿(N),因为压力过大可能引起气道堵塞。如果诱导过程中采取头高位,对环状软骨的压力可降至20牛顿(N)。



  预防反流误吸风险


  由于妊娠期的特殊生理状态,产妇胃食管反流的风险大大增加。因此,采取相应防范措施预防反流误吸风险具有重要意义:①术前禁食,服用抑酸剂;②不强调禁饮,饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加,并且不会增加胃容量;③考虑使用胃管吸引残余胃内容物。值得注意的是,目前尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性。因此,麻醉科医生在剖宫产全麻过程中仍应提高警惕。



  产科困难气道处理


  由于妊娠期产妇自身的生理性改变,如缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿等情况,增加了产科全麻气管插管失败率。据统计,全身麻醉剖宫产手术发生插管困难概率为1%~6%,插管失败概率为0.1%~0.6%,是非产科手术的8倍。除了产妇自身因素造成的困难气道,也存在医疗相关因素,如产科手术多为急诊手术、麻醉科医生气道评估不充分、准备措施不充分、操作者经验不足等情况。据报道,困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因。因而,加强产妇困难气道评估,制定相关的麻醉管理及产科手术方案对产科困难气道处理具有重要意义。



  产科困难气道评估


  根据OAA/DAS于2015年发布的《产科困难气管插管和气管插管失败管理指南》,所有产妇均应进行术前气道评估,全面预测气道管理的困难,而不仅仅是预测喉镜显露和气管插管困难。常用的气道评估措施为简单的床旁测试,如Mallampati分级、张口度、下颌关节半脱位测试、颈椎活动度、甲颏间距测量等方法。指南强调,与单项测试相比,联合应用多项测试对潜在性困难气道的识别更具预测价值。可视喉镜减少“困难气道”


  可视喉镜的使用使得传统困难气道不再困难,提升了气管插管的临床安全性。诸多研究曾评价产科全身麻醉中可视喉镜插管的应用。可视喉镜能有效改善声门显露分级、缩短气管插管时间、提高一次性插管成功率等。但也有报道称,咽部损伤与可视喉镜使用相关,可视喉镜下插管时间可能更长,且何为可视喉镜使用的适当训练也无明确标准。



  喉罩在产科全麻中的应用


  喉罩是临床常用的声门上通气设备(SAD),具有操作简单、可在保留自主呼吸下使用、气道损伤小等特点。但由于其安全性较低,在传统的产科全麻中常不作为首选气道工具。随着技术进步,改良喉罩增强了临床应用安全性,使得在不能插管、不能通气、区域麻醉失败的情况下,喉罩成为产妇通气的备选方案。


  河南省人民医院麻醉科在剖宫产全麻气道管理中,气管插管下全身麻醉、喉罩下全身麻醉呈增长趋势:2017年喉罩下全身麻醉151例,气管插管下全身麻醉120例;2018年后喉罩下全身麻醉179例,气管插管全身麻醉114例,但是对于反流误吸风险较高的产妇仍以气管插管为主。



  OAA/DAS 产科全麻流程


  产科全身麻醉应全面进行术前困难气道评估,严格遵守相关流程处理产科全麻困难气道。具体流程可参照OAA/DAS于2015年发布的《产科困难气管插管和气管插管失败管理指南》的流程图(图1、2、3)。





  气管插管失败后是否继续手术?


  气管插管失败后应唤醒产妇,还是继续手术?麻醉科医生应在术前制定好应对气管插管失败的策略。胎儿窘迫是急诊剖宫产的主要原因,但麻醉科医生仍应将产妇安全作为首要目标(表)。




  困难气道模拟训练


  产科全麻中困难气道虽不多见,但麻醉科医生仍不能放松警惕,应设计相关困难气道训练课程进行相关困难气道模拟训练,以改善非预知性困难气道和不能插管、不能通气情况的处理。






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