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网站首页 > 杂志栏目 > 思考 > 抗凝治疗患者行神经阻滞的进展及探索

抗凝治疗患者行神经阻滞的进展及探索

王庚 教授

北京积水潭医院




  近年来,区域阻滞,尤其是外周神经阻滞在临床应用得到快速发展。但随着心脑血管疾病发病率的提升,日常接受抗凝治疗的患者越来越多,这部分患者区域阻滞的风险大大增加,这使得麻醉科医生颇为头痛。在第十二次全国麻醉学与复苏进展学术会议期间,北京积水潭医院王庚教授围绕抗凝治疗患者行神经阻滞的进展及探索为题,展开授课。



抗凝治疗现状



  抗凝治疗的顾虑


  麻醉科医生为抗凝治疗患者行区域阻滞的顾虑在于以下六点:①如果穿破血管,造成出血,可能会直接损伤组织;②如果穿破血管,出血未被发现,形成的血肿会压迫组织形成继发损伤;③患者入院后肝素的桥接治疗,如何管理?④如何评价置管、拔管与肝素使用的关系?⑤采取哪种类型的神经阻滞,是单次神经阻滞还是置管?⑥超声引导能否避免或降低区域阻滞相关并发症?这些问题并没有定论。



  抗凝药物的使用


  抗凝药物可导致患者发生不同程度的凝血功能异常。血肿形成是这部分患者拟行区域阻滞的主要风险,风险大小与阻滞部位、生理状况等也密切相关。在越来越多患者因为并存疾病需要在围手术期进行抗凝和(或)抗血小板治疗时,麻醉科医生应该了解这些药物对凝血功能造成的影响,并结合患者的个体情况,全面权衡风险与收益,为患者选择最佳的麻醉方法及时机。为了降低出血风险,麻醉科医生需要着重考虑阻滞前抗凝药物停药时间和阻滞后再次用药时间(表1)。





  桥接治疗


  对于置入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者,围术期抗凝治疗尚存争议,大部分专家推荐,应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗(也称为“桥接治疗”),再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行,同时监测国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)。




区域神经阻滞出血并发症预防



  区域神经阻滞出血并发症


  区域阻滞时,按阻滞部位考虑,出血风险由高到低的顺序如表2所示(Anaesthesia,2013):留置导管较单次阻滞风险更高;麻醉科医生在操作时需要重视移除导管时可能出现血肿的风险;并且由经验丰富的临床医生施行超声引导下的区域阻滞,降低穿破血管的几率。



  2018 年美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA)发布的指南——《接受抗凝或溶栓患者行区域阻滞麻醉(第4 版)》指出,对于未接受抗凝治疗患者,依照出血风险由高到低排列:腋路神经≥髂腹股沟神经>肌间沟神经≥锁骨下神经椎旁神经≥星状神经节≥腰交感神经节≥阴部神经;而对于接受抗凝治疗的患者,排序为坐骨神经>腰丛>股神经>腰交感神经>肋间神经>髂腹股沟神经≥肌间沟神经。相较未接受抗凝治疗的患者,接受抗凝治疗患者的穿刺出血并发症增多(不具统计学意义),且深部穿刺阻滞出血并发症显著增多(Reg Anesth Pain Med2018)。



  预防出血措施


  超声引导下区域阻滞 超声引导下行区域阻滞能避免或减少相关并发症吗?通常人们认为,在区域阻滞操作过程中通过超声直接显示解剖结构可以最大限度地减少因针头穿刺不当引起的区域阻滞并发症。2008年,《Anesthesiology》报道了一例超声引导下腋窝丛神经阻滞中意外血管穿刺的案例,并在文中强调即使在超声引导下行神经阻滞也应制定标准的安全流程(Anesthesiology,2008)。可见,超声引导只能降低区域阻滞并发症发生率,却不能完全避免。


  在临床工作中,麻醉科医生还是应合理、正确地使用超声引导,而非形成迷信与依赖。麻醉科医生应尤其注意加强自身穿刺技能,仔细鉴别所见的“针尖”是否真的是针尖。“未见到血管结构”是否意味着没有血管,更要善于利用“Doppler”功能与“水分离”技术。


  权衡抗血小板药物使用 权衡抗血小板药物的使用才能有效避免并发症的出现,麻醉科医生应掌握以下内容:①服用抗血小板药物同时使用其他影响凝血机制的药物,如口服抗凝剂、标准肝素和LMWH,增加了患者发生出血并发症的风险,因而,应避免同时使用多种影响凝血机制的药物。②文献报道,单独使用非甾体抗炎药本身并不增加硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞中发生硬膜外血肿的风险。③服用二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂如氟吡格雷的患者,行区域阻滞前应停用至少7天;噻氯匹定停药14天;GPⅡb/Ⅲa抑制剂替罗非班和依替巴肽需停药8小时;阿昔单抗应停药48小时。


  除了上述措施,麻醉科医生还应做到以下几点:①完善术前监测评估,检查各项凝血指标、血小板功能等;②全面权衡利弊,评价围术期出血及心脑血管意外的风险;③选择合适的麻醉方式,尽量选择风险低的方法;④术中监测,实时调整,有条件者可以使用血栓弹力图等实时监测技术;⑤术后也要密切观察。




小结



  对于使用抗凝药物的患者,如果不存在凝血功能异常、区域阻滞禁忌,麻醉科医生的围术期管理应做到充分术前评估,术中随时监测,术后密切观察,努力改善患者预后。






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