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网站首页 > 杂志栏目 > 思考 > 胸科手术的气道管理与肺保护

胸科手术的气道管理与肺保护

吕欣 教授

同济大学附属上海市肺科医院




  气道管理与肺保护是胸科手术麻醉管理的重要内容,也是同济大学附属上海市肺科医院的特色学科内容,吕欣教授围绕此内容展开具体论述,分享独到经验与体会。




肺隔离技术与气道管理



  肺隔离技术


  双腔支气管导管(DLT)插管是对成年人进行肺隔离的标准方法。DLT是一种具有气管内和一侧支气管内双腔的分叉型导管,可用于实现左肺或右肺隔离。基于左主气管与气管夹角比较大,右肺上叶支气管开口距离气管隆突较近、变异度大等解剖学特点,推荐尽量使用左侧支气管导管。随着可视化技术的发展,可视化双腔支气管具有连续监测的独特优势,可实现连续监测导管或球囊深度、气道有无痰液、有无误吸或肺水肿等情况,已广泛用于临床。


  双腔管选择 选择合适的DLT是顺利插管和良好肺隔离的前提。麻醉科医生在选择时应注意以下问题:①假设DLT的主体能通过声门开口和气管,那么尺寸最合适的DLT就是适合主支气管的最大号导管;②测量左主支气管的直径才是最可靠的方法,应选择导管外径比被插入的支气管径小1~2mm的DLT;③胸部X线影像检查结果的辨识度仅有50%~60%,但其可以识别未预料到的大或小支气管(重大异常值)。胸部CT可以提供最有价值的意见、胸片也可提供参考(表1),一般成年男性选择39F、37F导管,成年女性选择35F导管,尤其注意特别矮小的女性,个体差别比较大,可能需要选择32F、28F导管;④不同厂家的产品之间导管外径存在明显差异,即使是同一厂家的导管,也存在一定的差异。



  选择的导管较大时,套囊未充气时即紧贴支气管壁形成密闭空间;选择的导管偏小时,套囊中需要充入大于3ml气体才能使其密闭,导管大小不合适直接影响肺隔离的成败,因而选择一个适当大小的DLT对于气道管理至关重要。


  双腔管放置 放置双腔管的手法非常重要:①DLT需要适当旋转进入声门;②注意DLT旋转不要过度,逆时针方向左旋转90~180度(以左侧双腔管为例),旋转目的主要是让双腔管前端顺利通过声门,主气管套囊部位通过声门后注意不要再边旋转边置入,摆正位置直接置入即可,否则容易反向置入另一侧支气管。


  双腔管定位 可采取吸痰管定位、听诊、看诊、套囊压力测定法、气道压力定位等方法进行双腔管定位。纤维支气管镜检查是评价双腔管位置的金标准。以左侧双腔管为例,隆突部位应恰好能看见支气管套囊的边缘,支气管开口部位能看到左上叶的开口,表明双腔管位置正确。


  单肺通气参数设置 根据《米勒麻醉学(第8版)》,单肺通气参数一般的设置可参照表2,但近年临床研究更多推荐应根据患者的具体情况个性化设置参数。





  封堵器使用注意事项 封堵器提前充分润滑,麻醉诱导后,封堵侧对准拟封堵方向下管,一般是导管内置封堵器,需要置入7.5mm内径以上单腔管,通气后给导管球囊充气,到位后用纤支镜并听诊。使用封堵器时应注意:①使用7.5mm内径的单腔管作为封堵管下管通道;②单腔管置入深度不要太靠近隆突,保持2~3cm的距离,方便封堵器进入支气管;③置管完毕后,恢复供氧、给单腔管气囊充气;④对于气道狭窄、困难气道、小儿患者也可采用先置入封堵器、再置入7.5mm内径以下导管,封堵器从导管外进入一侧支气管封堵的办法。



  单肺通气低氧血症的处理


  低氧血症是单肺通气期间常见的情况,需要及时纠正避免缺氧。根据《米勒麻醉学(第8版)》,对症处理方法如下:第一,氧饱和度降低严重:可重新双肺通气(如有可能)。第二,氧饱和度逐渐下降:①提高吸入氧浓度为1.0;②应用纤维支气管镜检查DLT或支气管封堵管的位置,调整位置;③确保最佳心输出量,降低挥发性麻醉剂浓度(<1MAC);④通气侧肺应用肺复张手法;⑤通气侧肺应用PEEP(5cmH2O);⑥对非通气侧肺应用持续气道正压(CPAP,设置为1~2cmH2O)通气,也可在实施CPAP之前应用肺复张手法;⑦对非通气侧肺行间隙性膨肺;⑧对非通气侧肺行部分通气技术,如经支气管镜氧气吹入法、高频通气等;⑨部分肺叶肺萎陷技术(应用支气管阻塞导管);⑩对非通气侧肺的血流进行机械性限制,减少无效分流。



  困难气道患者的单肺隔离


  对于需行单肺通气的困难气道患者,可先插入单腔支气管导管,然后在麻醉诱导后,在可视喉镜引导下使用交换导管(>70cm)将单腔支气管导管换成DLT。也可使用封堵器,或喉罩+ 封堵器。也可借助支气管镜、可视硬镜、光棒、探条类工具等各类气道工具。



  气管切开患者的单肺隔离


  由于气管切开口置入DLT容易造成导管位置不当。对气管切开患者实施单肺通气的方法是:①使用封堵导管,堵塞导管与单腔支气管导管或气切导管同轴使用,也可以紧邻着单腔支气管导管或气切导管通过气切口或口腔;②也经气切口或支气管镜引导下将单腔管或双腔管直接插入一侧支气管。也有特制的短的双腔管专门设计用于气管切开术后的患者。




保护性肺通气策略



  传统的机械通气策略推荐使用较大的潮气量,使萎陷的肺泡复张,减少低氧血症的发生。但持续的大潮气量通气使通气侧肺急性损伤的风险增加。目前,在单肺通气期间趋向应用小潮气量辅以个体化设置的PEEP数值实施保护性肺通气策略,尽量减少肺泡萎陷数量及萎陷时间。因而,吸入氧浓度、潮气量、PEEP、吸气平台压、驱动压、通气模式等参数设置起着十分重要的作用,个体化的设置被认为有助于肺保护。



  小潮气量应用


  研究表明,双肺通气时小潮气量6~8ml/kg(按理想体重计算)具有肺保护作用,单肺通气时,一般设置6ml/kg,平台压应低于30cmH2O。临床研究表明小潮气量联合应用PEEP模式,可减少术后呼吸系统并发症的发生。



  个体化PEEP


  正常患者参数设置 肺功能正常的患者,PEEP可设定为5cmH2O。术中PEEP控制在5~10cmH2O,可避免增加通气肺血管阻力,利于气体交换。最佳PEEP应使肺顺应性最好,萎陷的肺泡膨胀,氧分压最高,肺内分流最低及氧输送最多,而对心输出量影响最小,但目前对于术中最佳PEEP水平并没有公认的统一标准,个体化设置数值被认为是有益的。


  特殊患者(肥胖)参数设置 肥胖可导致肺功能残气量减少、胸廓弹性阻力增加和肺顺应性的下降。有研究者指出,肥胖患者可能需要个体化设置较高的PEEP。目前肥胖患者术中“理想”的通气策略仍存在争议,肺部并发症高、相关临床研究依旧不足。



  吸气平台压设置


  吸气平台压(Plat)指的是吸气末暂停时的气道压力,代表吸气末肺泡内压力水平,主要用于克服肺弹性阻力。高平台压是气压伤发生的高危因素,1976~1999年期间,有关气压伤的研究有224项。当PPlat<35cmH2O时,肺气压伤<15%,与平台压无关,与原发疾病有关;当PPlat>35cmH2O时,肺气压伤>15%,随PPlat升高,肺气压伤发生率增加。



  驱动压设置


  驱动压(△P),又称Driving Pressure(DP)。△P=VT/CRS=PPlat(平台压或吸气末气道压)-PEEP。Amato等人的研究中已阐述过高的驱动压与死亡率的关系密切;驱动压的安全限制尚未确定,目前建议临界值(cutoff)从14~18 cmH2O不等。



  通气模式选择


  目前,关于单肺通气期间通气模式的设定仍存在争议。


  压力控制模式VS容量控制模式 有研究表明,单肺通气期间压力控制通气(PCV)较容量控制通气(CVC)具有改善右心室功能的作用(Journal of Cardiothoracicand Vascular Anesthesia,2014)。然而,一项纳入109,360例患者的研究表明,压力控制通气患者的术后肺部并发症发生率高于采用容量控制通气的患者(Anaesthesia,2017)。压力控制模式下可能会出现通气容量不足,而容量控制模式下可能会出现压力过高的情况,可能均存在一定的不足。


  压力控制容量保证通气模式 压力控制容量保证通气模式,又叫做压力调节容量控制(PCV-VG)。此方法结合了容量控制和压力控制两种通气模式的优点,可避免压力过高和容量不足,近年来逐渐应用于临床。其具体设置如下:①第一次PCV模式下,吸入流量传感器测得顺应性;②根据测得的顺应性和设定的潮气量,呼吸机确定下一次PCV的压力;③每次呼吸,根据容量目标加上一次的顺应性,呼吸机对目标压力进行调整以满足潮气量输送的要求。



  肺复张策略


  肺复张策略可使塌陷肺泡复张、防止小潮气量通气带来的继发性肺不张,并且可以改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤。有研究结果表明,肺复张每次25~30cmH2O持续30秒最为适宜。保护性肺通气的小潮气量策略会导致部分肺膨胀不全而发生肺泡塌陷。当肺复张与适当的PEEP联合应用时,会复张小潮气量策略出现的部分肺不张区域,并稳定新打开的肺泡,被认为可减少术后肺部并发症。



  麻醉药物的选择


  静脉麻醉和吸入麻醉减少肺切除术后肺部并发症,哪种方式更优?有研究者指出,七氟醚通过其免疫调节效应,减轻肺部及全身的炎症反应,从而可能更好地减少肺切除术后肺部并发症的发生(BJA,2017)。




特殊患者的保护性肺通气策略



  临床上对特殊的胸科手术患者,实施的保护性肺通气策略存在个体化的差异。



  合并慢性阻塞性肺疾病


  对于伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者,应使用小潮气量并延长呼气时间,术中避免气道压过高,允许性二氧化碳分压升高。对于存在内源性PEEP的患者,《米勒麻醉学(第8版)》建议不设置PEEP,但此观点也存在争议,最新意见为可参照内源性PEEP值的70%~80%设置PEEP,监测肺顺应性,如肺顺应性不降低就可以设置。



  同期双侧肺手术


  按照损伤肺原则处理,应小心操作手法,做到充分复张,避免肺不张,采取减小潮气量复合个体化PEEP 的策略,尤其注意压力控制,防止出现高气道压造成的肺损伤。肺移植的供肺保护策略


  在肺移植手术中,供肺保护非常重要。供肺的维护采用保护性通气策略可提高供肺质量。注意避免氧浓度过高可能带来的新肺再灌注损伤,新肺一般采取较低的吸入氧浓度,(FiO2)30%~40%,潮气量为4~6ml/kg,呼吸频率8~10次/分,气道峰压在15~20cmH2O。术中要缓慢轻柔膨胀新肺,避免压力过高可能导致气压伤、气胸、吻合口瘘、肺水肿等问题,需要特别注意。






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