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个人经验分享:TAVR手术围术期管理

李偲 教授

南方医科大学南方医院




  时至今日,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)经历了十多年的发展,其安全性、有效性已经被多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究证实。我国自2010年开始将TAVR用于主动脉瓣狭窄(AS)患者治疗的探索,目前已有较好的实践。


  TAVR手术有哪些特性?在TAVR围手术期管理中,麻醉科医生应注意什么问题?南方医科大学南方医院李偲教授结合十余例TAVR手术管理,分享个人经验,期待青年麻醉同道有所收获。




主动脉狭窄概述



  病理生理


  主动脉瓣狭窄(AS)常见原因包括先天性畸形(15~65岁)和后天性原因。后天性原因包括风湿性心脏瓣膜病变(40~65岁)、主动脉瓣退行性病变(70~80岁)、瓣膜功能障碍等。


  AS的病理生理改变包括心肌重构早期呈向心性肥厚表现,通过增加左室做功维持主动脉收缩压和每搏量,晚期呈偏心性肥厚表现,此时左室收缩功能受损;心肌氧供需不平衡:心肌氧耗增加,氧供减少;血流动力学改变:晚期体循环供血不足,患者出现心绞痛、眩晕、心衰等表现。



  流行病学


  据统计,随着年龄增长,心脏瓣膜病的发病率呈增高趋势。随着疾病时间的延长,患者的死亡率也呈增加趋势。一项由中国学者进行的回顾性非随机研究分析提示,50岁以上的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38%;欧洲学者进行的心脏单瓣膜病病因分析表明,在人群中心脏瓣膜疾病的检出率顺序为:主动脉狭窄(AS)>二尖瓣狭窄(MR)>主动脉瓣反流(AR)>二尖瓣反流(MS)。ASMR患者因瓣膜退行性病变导致狭窄的占比较大,风湿性瓣膜病变次之。



  自然病程


  Lester等人于1998年发表在《Chest》、题为“The natural history and rate of progression of aortic stenosis”一文,曾结合症状、死亡率和狭窄进展等内容总结AS的自然病程。严重AS病变一旦合并以下任何症状,患者生存期将不超过5年:①如有心绞痛表现,预计生存期5年;②昏厥,预计生存期3~4年;③充血性心力衰竭,预计生存期1~2年。



  治疗策略


  根据AS的自然病程,我们可知,严重AS病变具有十分不良的预后,患者应尽早进行治疗。AS常用治疗策略如下表。






TAVR手术概述



  TAVR手术,即经导管主动脉瓣置换术,是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称经导管主动脉瓣置入术(TAVI)。TAVR手术具有微创、手术时间短、无需心肺转流的特点,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并重要脏器疾患的AS患者。



  操作要点


  TAVR手术有多种路径选择:经股动脉、心尖、主动脉、颈动脉、锁骨下或腋动脉路径等,其中经股动脉和经心尖两种路径最为常用。TAVR手术简要流程包括:①建立血管入路,放置临时起搏器;②置入跨瓣导丝,置入扩张球囊/瓣膜输送系统;③装载瓣膜;④AS患者在快速心室起搏下进行球囊扩张。此步骤容易导致患者出现严重的并发症,如严重的血压下降、室颤、主动脉根部破裂出血等;⑤置入及释放瓣膜。



  手术现状


  国外首例TAVR手术由Alain Cribier医生于2002年4月16日进行。至今国外已累计完成TAVR手术30万余例。国内首例TAVR手术由葛均波院士于2010年10月3日进行。中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会曾对全国各级医院自2010年后开展的TAVR手术情况进行调查:截止2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院总计20余家,共完成TAVR手术约1,200例。对比国际国内数据可知,国内外TAVR手术总体呈快速增长趋势。目前,南方医科大学南方医院已开展TAVR手术16例,其中9例经股动脉路径、1例经颈动脉路径、6例经心尖路径。


  PARTNER研究 在TAVR手术的发展过程中,PARTNER研究成就了TAVR在AS治疗中的重要地位。PARTNER研究是全球首个针对TAVR的多中心、大样本、完全随机对照临床试验,奠定了TAVR在外科禁忌及高风险AS患者治疗中的循证学基石。PARTNER研究表明,TAVR手术组和外科手术换瓣组患者的1年总死亡率(24.2%26.8%P=0.62),2年总死亡率(33.9%35.0%P=0.78没有显著统计学差异。研究者于2015年公布术后5年的长期随访结果,TAVR的安全性和有效性优于传统保守治疗,在全因死亡率、心血管事件死亡率、再次住院率、心功能改善方面,TAVR组优于保守治疗组



  适应证


  基于PARTNER研究,2014年美国心脏协会和美国心脏病学会(ACC/AHA)在《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行》中正式推荐TAVR用于治疗高危及存在外科手术禁忌证的重度AS患者;2017年,ACC/AHA更新了指南,将TAVR手术适应人群扩大到中年患者、高危及存在外科手术禁忌证的重度AS患者;2017年,欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲心胸外科学会(EACTS)联合发布了《2017年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》,将经股动脉TAVR推荐级别升为Ⅰ类推荐,并强调尊重患者意愿在瓣膜病诊疗过程的重要性。


  绝对适应证 TAVR绝对适应证(同时符合以下所有条件者)为:①老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄,血流速度≥4m/s,或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg或主动脉瓣口面积<0.8cm2;②患者有心悸、胸痛、晕厥、NYHA心功能分级Ⅱ级以上;③外科手术高危或禁忌;④解剖上适合TAVR;⑤三叶式主动脉瓣;⑥纠正AS后的预期寿命超过1年等。此外,外科术后人工生物瓣退化也是TAVR的绝对适应证。


  相对适应证 TAVR的相对适应证为二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。



  TAVR禁忌证


  TAVR手术的禁忌证包括:①无心脏团队,无实施心脏外科手术能力;②左心室内血栓;③左心室流出道梗阻;④30天内心肌梗死;⑤左心室射血分数<20%;⑥严重右心室功能不全;⑦动脉根部解剖形态不适合TAVR治疗等。



  TAVR并发症


  TAVR手术常见并发症包括严重出血、血管损伤、心包积液/压塞、瓣膜移位、冠状动脉阻塞及心肌梗死、心脏传导阻滞、脑卒中等,这就提示麻醉科医生在手术管理中应密切注意生命体征的监测。


  传导阻滞 人工瓣膜对左室流出道及室间隔内膜下传导束压迫为TAVR手术后传导阻滞的可能原因,90%的房室传导阻滞发生于术后2周内。术中出现传导阻滞合并心动过缓可用临时起搏器控制心率,部分患者出院前需要植入永久起搏器。因而,在手术中,术者应避免球囊扩张过度,避免选择过大瓣膜,术后临时起搏器最好留置24~48小时。


  瓣周漏 瓣周漏常见原因包括瓣膜广泛钙化、人工瓣膜异位、型号偏小或未充分扩张等。轻度及以下瓣周漏无需处理;中到重度瓣周漏的处理包括二次球囊扩张、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。


  脑卒中 TAVR相关脑卒中常由输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起。因此,术中应避免反复操作,减少操作次数。为防止血栓形成、降低脑卒中发生率,TAVR术后3个月内应进行双联抗血小板治疗。


  急性肾损伤 急性肾损伤发生率约为11. 7%~27.8%,急性肾损伤是TAVR早期的重要并发症,显著增加围术期及中期死亡率。术中维持心功能、使用利尿剂等有助于预防急性肾损伤的发生。


  冠脉阻塞及心肌梗死 冠脉阻塞及心肌梗死是TAVR手术最严重的并发症,与钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉口、瓣膜支架过高有关,术中应避免瓣膜放置过高。一旦发生应行紧急开胸处理。




TAVR围手术期管理



  麻醉方式选择


  TAVR手术麻醉方式确定应综合考虑多方面因素。患者因素:患者自身意愿如何,是否配合,是否可以平卧等以及患者是否存在相关合并症如阻塞性呼吸睡眠暂停(OSA)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、帕金森病等都是需要考量的因素;外科因素:外科医生是否具有丰富的TAVR手术经验;麻醉因素:与外科医生相同,麻醉科医生是否具有丰富的经验,也决定了麻醉方式的选择。


  对于一般情况尚可的经股动脉路径患者可选择监测下麻醉(MAC)或局部麻醉。全身麻醉和MAC/局部麻醉的优劣目前尚存争议(表2)。



  不同麻醉方式会对TAVR手术患者预后产生哪些影响?N Patrick Mayr等人于2016 年发表在BJA、题为“Comparison of sedation and general anaesthesia for tran - scatheter aortic valve implantation on cerebral oxygen saturation and neurocognitive outcome”一文指出,镇静麻醉与全身麻醉对TAVR 患者脑氧饱和度及神经认知功能结局影响没有显著性差异,但镇静组不良事件发生率高,提示全身麻醉可能具有优势Neel M等人于2020年3月发表在JACC、题为“Conscious Sedation versus General Anesthesia for Transcatheter Aortic Valve Replacement: Variation in Practice and Outcomes”的队列研究显示,相比全身麻醉,TAVR 患者接受镇静麻醉与改善预后有关。该研究纳入2016年1月至2019年3月期间,120,080 例接受经股动脉TAVR 手术治疗的患者,以此评估麻醉方式选择与TAVR 手术预后的关系。在2016 年至2019 年期间,镇静麻醉的使用率从33% 增加至64%,且与全身麻醉相比,TAVR 手术使用镇静麻醉可降低死亡率(P=0.01)和缩短住院时间(P<0.01)。



  麻醉准备


  TAVR麻醉准备包括麻醉监测设备和麻醉药物准备,且所有设备及抢救药物应按照心脏外科手术标准准备。


  设备准备 麻醉监测设备应包括五导联心电图、有创动脉压、指脉氧饱和度监测、中心静脉压监测、体温监测、脑电双频指数(BIS)监测。此外,TAVR全麻手术患者推荐常规经食管超声心动图(TEE)监测。同时,应备有体外除颤电极。


  药物准备 气管插管全麻药物应备有:①麻醉诱导药物,如咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、丙泊酚、罗库溴铵或顺式阿曲库铵等;②麻醉维持药,如七氟醚或丙泊酚、瑞芬太尼等;③血管活性药物,如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺等;④其他药物,如利多卡因、氯化钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙等。在非插管全麻中,麻醉监测设备准备同插管全麻,麻醉药物以咪达唑仑、舒芬太尼为主,麻醉维持可选用右旋美托咪定或丙泊酚,不选用肌松药。



  麻醉流程


  在TAVR手术通气管理时,对于心功能Ⅲ级以上、心衰未控制及不能平卧的患者,建议选择气管插管+全身麻醉;对于心功能Ⅱ~Ⅲ级以上的患者,可选择喉罩+镇静全麻。手术中,麻醉科医生应密切监测患者循环状况,手术全程体外循环备机,尤其在心室起搏、球囊扩张、放置瓣膜时,麻醉科医生必须穿铅衣入室,密切观察生命体征。术后应待患者生命体征稳定后在手术间或回心脏内科监护室(CCU)拔管。


  麻醉诱导 麻醉诱导总原则是缓慢诱导,维持血流动力学稳定。优选依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。舒芬太尼推荐稀释后分次、缓慢给药。麻醉维持 切口使用0.375%罗哌卡因局麻;麻醉维持采用七氟醚1%~2%+瑞芬太尼2~3ng/ml(0.025~0.2μg/kg/min)或丙泊酚1~2μg/kg(3~5mg/kg/h)+瑞芬太尼2~3ng/ml(0.025~0.2μg/kg/min)。


  麻醉管理目标 AS患者因左心室后负荷长期增高,使左心室壁肥厚,心室顺应性和舒张功能减退。麻醉中应注意保证充足的前负荷;避免心动过速,降低氧耗同时保证冠状动脉有效灌注;维持窦性节律;维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压。液体管理原则为仅补充生理需要量+出血量的液体量。在麻醉深度管理中,应维持合适的麻醉深度。球囊扩张、置入输送器和瓣膜释放过程是手术的关键时点,尤其是置入输送器时应维持BIS值40~50,绝对避免体动。




小结



  随着人口老龄化进展,退行性瓣膜疾病患者逐渐增加,将成为心血管病领域难题。此现状也要求麻醉科医生不断积累、丰富AS 相关知识及TAVR 围术期管理经验,最终成功实施围术期管理。






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