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再论麻醉深度与术中知晓


徐世元 教授

南方医科大学珠江医院

 


  在上世纪60年代末至80年代三十年间,欧美国家十分重视预防术中知晓的发生。为预防术中知晓,他们采取加深麻醉的方式,却导致了患者近远期死亡率增加以及相关并发症的发生。2005年以后,国外学者围绕术中知晓开展的研究逐渐减少,而国内接棒研究,大谈术中知晓。近三年来,《BJAAnesthesiologyAnesthesia》三大杂志又相继报道了一些术中知晓相关研究,引发读者深思。




麻醉深度本质的认识



  自气体麻醉剂乙醚问世以来,人们对全麻基本要素的认知发生了巨大变化,变化过程主要经历了这样几个阶段:①意识丧失、镇痛、消除应激反应、肌松;②意识丧失并顺行性遗忘、镇痛、消除应激反应、肌松;③抗伤害性刺激反应、顺行性遗忘、肌松。而这种不断变化背后反映的是人们对麻醉深度本质认知的深入。


  那么,全麻的概念是什么?全麻的目的又是什么?全麻,简言之,即镇痛-抗伤害性刺激反应。而局麻、神经阻滞、阿片类药物及其他相关药物亦可达到抗伤害性刺激反应的目的,并非一定需要全麻。但是在全麻下出现术中知晓曾经为临床麻醉高度关注的问题。


  是否关注过度?如何定义术中知晓?这是近几年出现比较多的争议。



  清醒镇静麻醉下如何定义术中知晓?


  近年出现诸如清醒镇静和浅、中、深镇静等新的镇静、镇痛方式。清醒镇静麻醉即在良好的局麻和神经阻滞下,辅助镇静、镇痛药物,以减轻患者的焦虑及恐惧,提高疼痛阈值,但患者仍保持神志清醒,可保证医师与患者的交流,使患者能配合医师完成操作。


  对此,清醒镇静状态下患者对手术知晓的情况是否定义为术中知晓?继而,术中知晓是否会影响加速康复外科(ERAS)的进程,又是否会增加近远期并发症发生率和死亡率?种种疑问提示我们,新型麻醉方式的出现使得麻醉科医生不得不重新评价术中知晓的作用和价值。



  麻醉深度与术中知晓的关系是什么?


  对于术中知晓发生的原因,人们首要想到的是麻醉深度的影响。早在2013年,Amrita Aranake等就在发表于《Anesthesiology》的文章中探讨了麻醉深度与术中知晓的关系:对于既往有术中知晓病史的患者,即使加深麻醉深度,术中知晓的发生率并没有降低。同时,试验也同样证明,以脑电双频指数(BIS)监测为目标,当麻醉药浓度在0.8~1.0最低肺泡有效浓度(MAC)时,绝大部分患者的BIS值在40以下,即患者处于深麻醉状态。


  当然,国内也发布过关于麻醉深度与术中知晓预防的指南。2011年版《吸入麻醉临床操作规范专家共识》推荐,联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉,呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6MAC,以避免发生术中知晓。2014年版《术中知晓预防和脑功能监测指南》关于术中麻醉管理推荐,监测呼气末麻醉药浓度,维持>0.7MAC,可减少术中知晓的发生率。



  全麻用药及麻醉方法再认识


  麻醉药物浓度滴定 因此,为了预防术中知晓的发生和消除伤害性药物滴定刺激反应,诱导时,麻醉科医生可以根据患者的体动反应和意识状态来调整MAC值,如在1个MAC值基础上增加20%~30%,即达到1.2~1.3MAC值。而现下应用比较广泛的靶控输注(TCI)方式包括血浆靶控、效应室靶控和TCI观察模式,其中TCI观察模式就可以实现静脉麻醉药物浓度的滴定。


  区域神经阻滞的现今意义 大多数人认为,区域神经阻滞主要起到镇痛作用。但实际上,镇痛只是其目的之一,并不是全部。区域神经阻滞更是有平衡抗伤害性刺激反应,平衡抗炎、免疫功能的自身调控功能及保证术后康复速度与质量和降低术后近远期并发症及死亡率的作用。


  肌松药是否为麻醉辅助用药? 肌松药仅为满足外科手术肌松要求吗?有证据表明,在麻醉状态下BIS会受到肌电图(EMG)改变的影响。同时,2003年发表的一项研究结果提示,完全清醒对象在单独给予神经肌肉阻滞剂后,其意识状态未受影响,但BIS数值降低至麻醉水平。以上研究从侧面证明肌松药也是麻醉辅助药物。


  仔细回顾全麻发展的几个阶段,即①无麻醉时代;②深麻醉无肌松时代(高死亡率);③浅麻醉深肌松(术中知晓的认识);④深麻醉浅肌松(并发症与近远期死亡率高),我们不难发现,技术的进步促使我们探索更多的未知,而为了保障患者的安全,我们必须审视历史,探索新的理念与认知来指导全麻管理。


  综上所述,我们可以得出以下结论:①肌松药不仅仅可以满足外科手术肌松要求,更是麻醉辅助用药;②国内同道在麻醉期间应用的阿片类药物量并不过多,而是偏少,因为一般是以较恒定的剂量给予阿片类药物,而主要以静脉或吸入全麻药调控意识抑制程度,不是伤害性刺激抑制程度,由此阿片类药物剂量并未增加,但却容易导致深麻醉;③麻醉科医生应正确合理地使用肌松药及麻醉性镇痛药辅助调控意识与伤害性刺激抑制程度。




术中知晓再认识



  术中知晓不仅对患者产生不良后果,也会让麻醉科医生惹上麻烦。因此,术中知晓的“重视”与“再认识”是必要的。起初,人们采用BIS监测来预防术中知晓的发生,然而,2008年发表的一项关于BIS与术中知晓的随机对照研究结果表明,BIS监测并不能避免术中知晓的发生(《NEJM》,2008)。同样,2011年发表的一项研究报道告诉我们,BIS降低术中知晓发生率并不优于听觉诱发电位(ETAC)或MAC值定位的术中知晓监测(NEJM,2011)。



  术中知晓的争议


  随着研究深入,人们对术中知晓的研究从现象走向本质。2015年Mashour等发表于《BJA》、题为“Intraoperativeawareness: controversies and non-controversies”的文章指出,术中知晓,无论有无回忆,仍然是一个具有临床意义和生物学意义的话题。研究者回顾了与术中知晓发生率、后遗症等相关证据,认为目前临床上对于术中知晓还存在以下争议:


  ①清醒镇静麻醉时,患者有明确回忆是否为术中知晓?


  ②患者对术中无明确记忆,但会产生精神后果,是否为术中知晓?


  ③定义术中知晓时,诊断方法是重要的环节,但如何排除术中知晓的伪证?如何区分梦境和术中知晓?


  研究者在文章中也给出了解决争议的办法。研究者认为,术中知晓的研究已经到达一定阶段,新研究的不同结果不一定会产生“争议”,因此,我们应更多研究术中知晓的诊断方法、病因学以及大脑中相关的神经解剖学定位等。


  后续研究也并未证明,术中知晓与麻醉深度的关系。Hounsome等人在2017年发表于《Anaesthesia》的综述中假设全麻过程的术中知晓可能由于未给予足够的麻醉药物,或由于患者对预期剂量麻醉药物的抗拒引起的。因此,研究者纳入15个随机对照试验,发现在两项研究中共报告了三起术中知晓事件,其中一起事件由于丙泊酚静脉输液管扭结导致。由于存在诸多偏倚,此项研究并没有说明加深麻醉与降低术中知晓发生的关系。因此,研究者建议,将未来的研究集中在潜在的高风险人群,如产科或心脏外科手术患者,以及接受神经肌肉阻滞药或全凭静脉麻醉的人群。



  术中知晓的诊断


  Tasbihgou等人在2018年发表于Anaesthesia的文章对术中知晓的诊断提出看法,他认为,术中患者有反应,或者有相关梦境、回忆等都不能作为术中知晓的诊断标准,术中知晓的诊断应以患者预后出现相应的精神心理方面的障碍为依据。同时,临床上术中知晓的出现是相对罕见的,而且多为可预防的,麻醉科医生应该着重于制定策略预防术中知晓的发生。




小结



  当我们回归到术中知晓的再认识时,我们需要解决的根本问题是:术中知晓的病因学、术中知晓与麻醉深度的关系、术中知晓的神经解剖定位及我们应如何预防术中知晓的发生。

 

 




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