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网站首页 > 杂志栏目 > 思考 > 组织氧饱和度监测指导血流动力学管理

组织氧饱和度监测指导血流动力学管理


令忠 教授

耶鲁大学医学院麻醉学与神经外科教授

耶鲁大学医学院神经外科麻醉主任

 


  不同器官的灌注压力自主调节具有异质性,同一个灌注压数值,对于一个器官足够,可能对另一个器官,则偏低。手术中麻醉医师常常关注脑组织氧饱和度(SctO2)指标,而忽视了其他器官和组织床的氧饱和度监测。来自耶鲁大学医学院的孟令忠教授,正在进行的一项多中心研究表明,手术患者术中血压的变化与心输出量的变化并不完全一致,且后者与组织灌注相关性更好,此外,脑组织之外的其他躯体组织床氧饱和度(SstO2)监测对指导患者术中血流动力学管理也发挥着重要作用。此文的立意在于:启发广大麻醉医师的思维,如何从组织氧饱和度监测出发,指导术中的血流动力学管理。




问题1:躯体组织氧饱和度监测有意义吗?



  血压是一种动态的生命体征表现,血压的高低对不同器官的影响截然不同。既往发表的多项研究证实,SctO2监测对于患者预后有着积极意义,但是基于SctO2监测的干预措施需要综合考量患者情况,包括麻醉深度、组织灌注、心输出量、呼气末二氧化碳分压、吸入氧浓度(FiO2)、血红蛋白浓度、麻醉药物、组织温度等等,最终目标是取得组织氧供与氧耗的平衡。除了脑组织,组织氧饱和度监测技术还可应用于肾脏、肌肉等其他组织,不同组织床的氧饱和度监测结果,可能具有不同的意义。


  基于以上背景,为探究SctO2和SstO2的相关性,孟令忠教授课题组进行了相关研究,研究结果于2019年发表在《Journal of Clinical Monitoring and Computing》。研究人员在进行脊柱手术或子宫切除术的患者中,每隔2秒同时记录一次经前额测得的SctO2指标以及在四肢上测得的SstO2指标,并分析二者之间的相关性。结果表明,术中SctO2与SstO2之间存在差异,不同组织床的组织氧饱和度具有不同的变化趋势,其动态相关性较差。这也表明了,脑组织氧饱和度(SctO2)与躯体组织床氧饱和度(SstO2)之间不具有互换性,SstO2可以反映不同组织床的氧合情况,因此,除却SctO2监测,SstO2监测也具有重要意义。对躯体组织床的监测可能比脑组织床的监测更有意义,因为躯体组织床能更好地代表整体状态,具有更好的全局眼光。




问题2:躯体组织氧饱和度监测如何指导血流动力学管理?



  脑氧监测指导的血流动力学管理


  对于高危患者,SctO2降低可能会给大脑造成不可逆的严重损伤,因此,监测术中脑部氧供/氧耗平衡非常重要,寻找逆转SctO2降低的方法具有重要的临床意义。Deschamps A等人于2016年发表在《Anesthesiology》的临床研究提出了SctO2监测用于指导术中血流动力学管理的流程图(图1)。


  Deschamps A 等人的研究表明,干预组中71例(70%)患者发生脑氧去饱和,其中69例(97%)患者逆转脑氧去饱和成功。因此,该研究不仅提供了具体逆转SctO2降低的方法流程,也支持开展该领域大型多中心随机对照研究的可行性。





  织氧监测指导的血流动力学管理


  为了进一步探究组织氧监测在血流动力学管理中的作用,孟令忠教授课题组牵头进行了iMODIPONV研究,目前各中心患者入组已经完成,对照组与干预组各纳入了400例患者,研究结果尚未发表。在该研究中,研究者提出了基于组织氧监测指导血流动力学管理的具体流程图(图2),并具体描述了稳定血流动力学参数的各种干预方法,让我们期待研究结果可以开启血流动力学管理新方向。


  此外,在血流动力学监测中,血压=心输出量×外周血管阻力,由此,孟令忠教授提出麻醉医师需要在术中密切关注心输出量和外周阻力指标,而无需过度关注血压变化的观点,当心输出量与外周血管阻力正常时,血压自然保持平稳。






问题3:血压能否正确反映组织灌注水平?



  临床医生常通过血压水平推测组织灌注水平,但是,已经发表的多项临床研究均表明,血压并不能准确反映器官组织灌注情况。



  血压与组织灌注


  早在2011年,孟令忠教授课题组就进行了深入探索(《Br J Anaesth》,2011),该研究旨在探讨去氧肾上腺素和麻黄碱升压对麻醉患者脑氧合的影响,研究者发现,应用去氧肾上腺素和麻黄碱升压后,患者的血流动力学变化并不相同。给予去氧肾上腺素的患者血压上升但心输出量降低、SctO2降低,而给予麻黄碱的患者血压升高,心输出量与脑氧饱和度均没有明显变化。这表明,血压与脑氧合并无必然联系,血压高低并不能反映脑组织灌注水平。



  心输出量与组织灌注


  在前文提及的iMODIPONV研究中,其中入组的一例行腹腔镜子宫切除术的患者,在静脉推注0.4mg尼卡地平降压后,血压轻度下降,但心率逐渐上升、每搏量上升、外周血管阻力大幅度下降。


  从这一有趣的现象当中,我们可以发现:在血压下降的同时,患者的心输出量却呈上升趋势(心输出量=心率×每搏量),同时患者的组织灌注也得到了一定程度的改善,并未随着血压的下降而降低。另外,在近期孟令忠教授进行的血压与心输出量相关性的动物实验中,研究结果也同样表明,血压的变化与心输出量变化并不一致,相比血压,心输出量与组织灌注的相关性更显著。


  由此,我们不难得出这样的结论:血压的高低并不能准确反映患者的组织灌注情况,也不能代表血流动力学管理的好坏,通过监测血压来指导血流动力学管理的意义有限;心输出量与组织灌注相关性更大。


  在iMODIPONV 研究中,研究者同时对纳入患者进行组织氧与血流动力学的监测,每2秒记录所有的生理监测指标。其中干预组针对组织氧监测值进行相关干预,维持组织氧与血流动力学监测的目标值。


  在监测对照组与干预组患者的各项血流动力学指标中,研究者发现:


  ①患者心输出量上升,组织氧同时上升;


  ②降压药尼卡地平可用于纠正部分患者的组织氧下降;


  ③麻醉诱导时给予患者丙泊酚引起血压下降的原因复杂,部分患者可能与每搏量下降、心输出量下降有关,外周血管阻力可能上升,也可能下降,不能简单笼统地认为外周血管扩张是丙泊酚引起血压下降的唯一原因;


  ④组织氧监测指导下的干预组患者与对照组患者相比,各项血流动力学参数达标情况更好。




小结



  临床医生想要真正监测到器官灌注(指器官血流量),仍然是一个梦想,迄今为止,还没有很好的监测手段。组织氧平衡监测的是组织氧供需平衡,所以包含了器官灌注的信息。目前组织氧监测已从脑氧监测进步到躯体组织氧监测,孟令忠教授课题组的研究提示,其他组织床的氧饱和度监测对于术中血流动力学管理也有积极和更为广泛的意义。




孟令忠教授同期述评



  对于血流动力学的认识,我们现在还处于盲人摸象的阶段,可以通过血压、血流、器官灌注和组织氧平衡(图3)来给予综合评价,但是麻醉医师不能过分“迷信”于良好血压带来的安全感,组织氧监测能够更好地指导患者术中的血流动力学管理。按照容量、前负荷、心输出量、血压、器官灌注、组织氧供、组织氧平衡、临床结局这个概念性的血流动力学阶梯,我们更好地理解和进行目标导向性血流动力学的管理。


  但是不可否认的是目前SctO2监测手段在临床上尚不普遍,主要用于高风险患者的SctO2监测。在高风险患者的SctO2监测中相对值的价值更大,而肌肉组织等其他组织床的氧饱和度监测,虽有积极作用,但目前尚未有成熟的技术推广。



 




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