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网站首页 > 杂志栏目 > 思考 > 瑞芬太尼在胸科手术特殊病例中的应用

瑞芬太尼在胸科手术特殊病例中的应用


吴镜湘 教授

上海交通大学附属胸科医院

 


  瑞芬太尼具有良好药理学特点,目前已经广泛用于临床麻醉管理。2019年浦江国际麻醉与危重病论坛期间,来自上海交通大学附属胸科医院的吴镜湘教授分享了瑞芬太尼在胸科手术特殊病例中的应用经验,为这些特殊病例的麻醉管理提供了新的思路。




瑞芬太尼的药理学特点



  众所周知,瑞芬太尼具有起效快、代谢快、无蓄积的特点,其通过非特异性酯酶代谢,达峰时间只需1.2分钟,仅为芬太尼的1/3,但镇痛强度约为芬太尼1.3倍;具有较小的分布容积(0.39L/kg)、半衰期较短(9.1分钟)、血浆清除率较快[2800ml/(kg·min)]的特点。


  在芬太尼家族中,芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等药物的时量相关半衰期会因输注时间的增加而延长,而瑞芬太尼时量相关半衰期不因时间延长而变化,即瑞芬太尼在体内无蓄积,持续输注后半衰期恒定(3~5分钟),并与持续给药时间无关。基于以上药理学特点,瑞芬太尼常用于静脉麻醉的持续输注,也广泛应用于胸科手术的特殊病例中。




瑞芬太尼+丙泊酚用于气管镜麻醉



  病例1:门诊气管镜麻醉


  病例要点:患者,男性,74岁,70kg,174cm;右下肺纵膈旁软组织肿块37×24mm;吸烟2,000支/年(50年);拟于全麻超声内镜引导下行经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)。


  指南意见:2014年版《中国麻醉学指南与专家共识》推荐的气管镜用药方案主要包括四种:①咪唑安定+芬太尼;②丙泊酚+瑞芬太尼;③右美托咪定+瑞芬太尼;④丙泊酚+舒芬太尼+肌松药。


  麻醉管理:由于此例患者为门诊手术,有出院时间的要求,因此为避免肌松残余,笔者于无肌松+深度镇静下进行气管镜检查,主要采取丙泊酚+瑞芬太尼的麻醉方案。首先,在等待室给予患者雾化吸入2%利多卡因5ml,右美托咪定0.6μg/kg静脉输注(10分钟输完);其次,患者入室后给予面罩供氧,双靶控输注(TCI)模式给予丙泊酚(4μg/ml)、瑞芬太尼(4ng/ml),诱导后3分钟置入喉罩,经喉罩置入气管镜检查。由于先前未给予患者肌松药,因此在深度镇静条件下仍然需要在声门、隆突等重点部位辅以局部麻醉。麻醉维持阶段降低靶控输注浓度为丙泊酚(2~2.5μg/ml),瑞芬太尼浓度(1~2ng/ml);最后,在气管镜检查结束后,停止泵注镇静、镇痛药。视情形给予拮抗药(纳洛酮0.2mg+氟马西尼2~5mg)。该患者苏醒快,自主呼吸迅速恢复(平均3~5分钟),而后转入麻醉恢复室(PACU)观察15分钟。


  经验体会:①瑞芬太尼快速输注有胸壁僵硬顾虑;②双靶控模式时先输注丙泊酚达到一定浓度后,再启动瑞芬太尼输注;③提前注射5mg地佐辛可以降低瑞芬太尼相关的胸壁僵硬与呛咳反应;④双靶控诱导可让患者很好地耐受喉罩置入,但此时呼吸处于抑制状态,需要控制通气;⑤气管镜置入时声门与隆突仍需局麻,否则仍会有呛咳和体动;⑥大剂量应用瑞芬太尼会增加术中低血压风险。



  病例2:硬质气管镜全麻


  病例要点:患者,男性,57岁;1月15日于外院行食管癌切除术,术后病理切片提示切端阳性;2月26日,患者出现气急症状;3月20日,因发热、气急、咳大量黄脓痰紧急气管插管;3月27日救护车转至上海交通大学附属胸科医院急诊治疗;气管镜检查发现右主支气管膜部有气管食管瘘。经评估决定给予硬质镜下Y型气管支架置入。


  麻醉管理:麻醉诱导时,给予丙泊酚TCI(靶浓度为4μg/ml)+瑞芬太尼TCI(靶浓度为2ng/ml)+罗库溴铵50mg;置入硬质镜,连接侧孔通气,口咽部填塞纱布,术毕给予舒更葡糖钠100mg拮抗。


  硬质镜麻醉方法具有特殊性,患者需在全身麻醉、呼吸控制条件下手术。对此,笔者建议制定的麻醉方案如下:置入硬质气管镜时,丙泊酚TCI(靶浓度为4μg/ml)+瑞芬太尼TCI(靶浓度为4ng/ml)+罗库溴铵0.6mg/kg;诊疗过程中丙泊酚TCI(靶浓度为3μg/ml)+瑞芬太尼TCI(靶浓度为2~3ng/ml);治疗结束,硬质镜退出后,放置喉罩通气,直至患者清醒。


  瑞芬太尼禁忌证:①对阿片类药过敏者;②重症肌无力和易致呼吸抑制者;③支气管哮喘者;④服用单胺氧化酶抑制剂者;⑤窦房结功能障碍、心动过缓者慎用。




瑞芬太尼用于气管食管瘘保留自主呼吸插管



  病例3:瑞芬太尼+保留自主呼吸双腔气管插管


  病例要点:患者,女性,61岁,体重47kg,身高160cm;食管癌放疗后16年,进食梗阻4个月,反复发热1月诊断为气管食管瘘;计划于全麻下右进胸行食管瘘口修补术。食管镜示食管中段多发瘘,食管中段狭窄,距门齿25cm前壁见直径1cm瘘口,后壁26~28cm见大瘘口;气管镜示平隆突左总支膜部瘘口;胸片示支气管较窄。由于患者瘘口位置等原因,并且术前未放置引流管,因此麻醉科医生建议外科医生改为左侧开胸食管切除+食管旷置颈部造口+胃造瘘,麻醉科医生从而选择在保留自主呼吸下插入32号右支双腔管,进行右侧单肺通气。


  主要风险:此类位于隆突附近的大瘘口,属于3L(large and low-lying)瘘口,具有较高风险;此类患者氧储备低,操作时间要短,采取快速顺序诱导时需要谨慎,保留自主呼吸插管更为安全;气管导管通常要到达瘘口远端以封闭漏气;本例患者则需要插入右主支气管进行双肺隔离;此外气管食管瘘患者常有大量分泌物影响视野,因此提前进行纤支镜评估和吸痰可为后续插管麻醉创造有利条件。


  麻醉管理:采取瑞芬太尼+保留自主呼吸双腔气管插管的麻醉方案。给予右美托咪定1μg/kg负荷量输注(10分钟输完),麻醉诱导时,采取瑞芬太尼0.12μg/(kg·min)+丙泊酚TCI(靶浓度为4μg/ml)+地佐辛5mg+地塞米松5mg;插管前声门喷射2%利多卡因喷雾,使患者耐受气管插管,导管进声门后,快要到达隆突时经导管注入2%利多卡因5ml表面麻醉;而后在电子支气管镜直视下插入右主支气管,双腔管妥善定位;考虑到右支双腔管在安放体位过程中移位的可能性,在保留自主呼吸情况下摆放侧卧位,患者耐受良好;后行单肺通气无漏气,继而注射罗库溴铵50mg。值得注意的是,在给予瑞芬太尼与右美托咪定合用时,患者术中出现了两次明显的窦性心动过缓,给予麻黄碱5mg后缓解。


  术后苏醒:关胸时,追加舒芬太尼20μg,停止输注瑞芬太尼,丙泊酚减药至1.5μg/ml。术毕,患者带管送至PACU,15分钟后在PACU清醒拔管,苏醒质量良好。


  困难肺隔离:这类患者属于困难肺隔离,而困难肺隔离还有其他多种类型(表)。针对此类患者,实施局麻联合瑞芬太尼保留自主呼吸诱导是安全的方法之一。





瑞芬太尼用于胸科手术快通道麻醉



  快通道麻醉


  1993年,华盛顿大学学者提出快通道麻醉(Fast-track Anesthesia,FTA)概念,并于20世纪末进行了肝移植快通道麻醉的尝试。快通道外科指采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施,以有效减少手术患者机体的应激,达到快速康复的结果。目前FTA已经成为普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科等手术麻醉的标准方案。其中,胸外科的FTA主要包括电视胸腔镜辅助下的(VATS)肺叶切除术等手术麻醉。


  FTA药物选择 FTA是快通道外科的一部分,选择适合快通道的药物尤为重要。选择的麻醉药物需要满足以下条件:①快速诱导插管;②提供术中最优条件;③术毕或术后早期拔管;④快速苏醒而无不良反应;⑤减少机械通气时间及相关并发症;⑥缩短PACU/重症监护病房(ICU)停留时间,减少住院时间等。



  病例4:非插管胸腔镜手术全麻


  病例要点:患者,男性,44岁,体检时发现右肺上叶结节1月余入院;术前CT示两肺上叶多发肺大疱;心脏彩超示轻度主动脉瓣反流;既往有腰椎间盘手术史;拟行VATS右肺上叶楔形切除术。


  麻醉管理:拟行非插管胸腔镜手术全麻。患者在准备室时,首先进行T7~T8硬膜外穿刺置管,给予3ml试验剂量的利多卡因;麻醉诱导时,丙泊酚TCI(靶浓度为4μg/ml)+瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)泵注,侧卧位置入喉罩,纯氧去氮,进胸时恢复患者自主呼吸;此外,硬膜外给予0.5%罗哌卡因6ml;麻醉维持时,丙泊酚TCI(靶浓度为2μg/ml)+瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵注;术毕,经喉罩手法肺复张,蘑菇头引流管排气后关胸未放置胸腔引流;入PACU 5分钟后清醒拔喉罩,生物电阻抗断层成像(EIT)观察肺复张良好,患者步行回病房,第三天出院。


  经验体会:①非插管快通道麻醉方式镇痛主要依靠硬膜外阻滞;②瑞芬太尼可以提供较好的喉罩耐受,也可以用于控制术中自主呼吸幅度和频率,患者术中自主呼吸时潮气量300ml,呼吸频率15次/分,为外科医生提供更多的操作空间;③该患者有外周镇痛,并未发现痛觉过敏现象。




瑞芬太尼应用注意事项



  从以上这些胸科手术病例中,笔者验证了瑞芬太尼在胸科特殊病例中的适用性,但是,瑞芬太尼对于循环、呼吸的影响以及其他因素对于瑞芬太尼药效动力学、药代动力学的影响不容忽视。


  瑞芬太尼影响循环 ①瑞芬太尼降低心率、血压、心输出量呈剂量依赖性;②血压下降与组胺释放无关;③单次剂量小于2μg/kg时,出现剂量依赖性低血压和心率减慢;④大于2μg/kg~30μg/kg时无进一步影响。


  瑞芬太尼影响呼吸 ①对呼吸抑制的程度与血药浓度相平行,二氧化碳分压(PaCO2)呈剂量依赖性升高;②剂量在0.05~0.1μg/(kg·min)或靶控输注浓度为1~3ng/ml时,具有镇痛效果、无呼吸抑制作用;③剂量为0.2μg/(kg·min)或靶控输注浓度为5ng/ml时,会产生呼吸抑制、肌肉僵硬作用。


  年龄影响瑞芬太尼药代和药效 年龄对瑞芬太尼影响包括:①瑞芬太尼的清除和分布随年龄而下降;②抑制心电图(EEG)的EC50随年龄而降低;③大于60岁老年人药物剂量需减少50%~70%。


  体重影响瑞芬太尼药代和药效 ①瑞芬太尼的药代参数更接近理想体重(IBW)而非实际体重;②肥胖患者如果按实际体重(TBW)计算剂量会出现剂量偏高的问题,可能导致低血压、心动过缓等;③按照理想体重计算剂量时,肥胖与标准体重人群剂量分布一致。


  丙泊酚与阿片类药物的相互作用 已有研究表明丙泊酚与阿片类药物之间的相互作用:①丙泊酚对阿片类药物的代谢有抑制作用,抑制细胞色素P450酶对芬太尼的氧化代谢,增加阿片类药物的血药浓度;②阿片类药物减少丙泊酚的分布和清除,可增加丙泊酚的血药浓度。由此可知,两者之间存在一定的协同作用。Milne S等2003年发表于《BJA》的文章报道了瑞芬太尼对丙泊酚意识恢复的影响,即在瑞芬太尼浓度较高的情况下,丙泊酚浓度需降低,患者才能够有效苏醒。


  瑞芬太尼诱发术后痛觉过敏 已有文献报道,瑞芬太尼引发的术后痛觉过敏与高剂量术中应用有关(《BJA》,2014)。研究表明,瑞芬太尼剂量大于0.25μg/(kg·min)时与痛觉过敏有关(《Anaesthesia》,2016)。瑞芬太尼引起的痛觉敏化有以下预防办法:①完善多模式镇痛;②术中降低瑞芬太尼用量小于0.25μg/(kg·min);③术毕追加外周神经阻滞;④术毕联合应用小剂量氯胺酮、环氧化酶-2(COX-2)抑制剂,非甾体类抗炎药(NSAIDs)等。




小结



  对于瑞芬太尼在胸科手术特殊病例中的应用,吴镜湘教授根据实际病例经验给出总结:①瑞芬太尼起效快、代谢快、无蓄积;②瑞芬太尼可抑制呛咳反射,适用于保留自主呼吸插管;③瑞芬太尼可用于气管镜、气管食管瘘、FTA等;④注意瑞芬太尼引起的胸壁僵硬、低血压、心动过缓、痛觉过敏等反应。






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