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Debate:是否应该将舒更葡糖钠纳入紧急困难气道管理的新指南中

  在2018国际气道管理大会上,针对是否需要将舒更葡糖钠纳入紧急困难气道管理的新指南中,来自美国宾夕法尼亚州费城儿童医院的正方代表Annery Garcia-Marcinkiewicz教授与反方代表美国气道管理学会主席Lorraine J Foley教授以现有循征医学证据为基础展开了激烈的辩论。




正方



  正方观点


  需要将舒更葡糖钠纳入紧急困难气道管理的新指南



  正方陈词


  国际气道管理指南


  困难气道定义为:完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到困难,或两者兼有的一种临床情况。困难气道是由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因素共同决定的。在临床中,呼吸不良事件是麻醉相关不良事件的主要原因(《Anesthesiology》,1999),因此,如何使得气道管理更加安全成为了麻醉医师亟待解决的临床课题。


  众所周知,与时俱进是保证气道管理安全性的第一要素。美国麻醉医师协会(ASA)困难气道管理指南每十年更新一次,保证与气道管理工具的进步密切相关。1993年和2003年发布的ASA困难气道管理指南主要关注麻醉实施过程及气管插管中遇到的问题,其目的在于帮助麻醉医师进行困难气道处理,减少不良后果的发生。与2003版指南相比,2013版ASA困难气道管理指南则强调了预先备好困难气道工具(便携困难气道工具箱)、告知患者确定或可疑为困难气道、使用困难气道声门上装置(SAD)等内容的重要性。


  英国困难气道学会(DAS)于2015年发布的实践指南仅关注成年患者非预知性困难气管插管,即麻醉诱导前未预料到的困难气道问题。在该实践指南中,未预料的困难气管插管主要根据Plan A、B、C、D四步处理流程,其中PlanA尤为关键,麻醉医师应当争取一次插管成功。这版指南不仅交代了怎么解决气道处理中出现的问题,更强调了如何避免和预防问题的出现。


  舒更葡糖钠应用于紧急困难气道


  以往临床实践中,很多麻醉医师常因给予未预料的困难气道患者肌松药而后悔不已,而舒更葡糖钠因其快速肌松拮抗作用将成为气道管理中新型、好用的药物。


  作用机制 舒更葡糖钠是经过修饰的γ-环糊精,可与氨基甾体类肌松药相互作用,发挥良好的拮抗作用。不同的氨基甾体类非去极化肌松药由于分子的大小不等,与舒更葡糖钠的匹配度不同,结合力存在差异。其中罗库溴铵匹配度最高、结合力最强、结合效果最好。舒更葡糖钠不在体内代谢,以原型或者结合罗库溴铵的复合物从肾脏排出。临床研究结果表明,舒更葡糖钠从肾脏的排泄能够协同其结合的罗库溴铵排出。


  临床作用 诸多循征医学证据均表明:应用舒更葡糖钠是紧急困难气道处理时一次改变临床实践的机会。在一项于2005年发表在《Anesthesiology》的随机对照研究中,研究者证实了舒更葡糖钠对于罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用具有良好的耐受性和逆转效果。在此之后,舒更葡糖钠的具体优势逐渐显露:①肌松逆转速度更快。在一项于2017年发表在《Cochrane Database Syst Rev》的研究中,研究者对照分析了舒更葡糖钠和新斯的明逆转神经肌肉阻滞的疗效性和安全性,结果显示,与新斯的明相比,无论阻断深度如何,舒更葡糖钠均能更快地逆转罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞;②任何时间、任何阻滞深度下均可完全逆转肌松作用。在一篇于2010年发表在《Current Opinion in Anaesthesiology》荟萃分析中,研究者表示给予基于循证医学证据指导下合适剂量的舒更葡糖钠,可快速逆转任何时间、任何阻滞深度下罗库溴铵和维库溴铵诱导的神经肌肉阻滞作用,并且可使得四个成串刺激比值(TOFr)完全恢复到0.9以上;③在儿童群体中也可应用。2010年发表于《Acta Anaesthesiol Scand》的一篇文章对比了舒更葡糖钠和新斯的明在儿童神经肌肉阻滞恢复时间方面的差异,研究结果表明,与新斯的明相比,儿童使用舒更葡糖钠可缩短拔管时间,加快康复,降低不良事件发生率。因此,2015年12月美国食品药物监督管理局(FDA)批准舒更葡糖钠可应用于儿童。


  不良反应 该药物的上市前试验和上市后报告显示,舒更葡糖钠具有以下不良反应:过敏型反应,包括一过性心动过速,红斑性皮疹等;神经肌肉阻滞重现;QT间期延长;药物的相互作用(如抗凝药)等。Plaud B等人于2009年在《Anesthesiology》发表了一项多中心研究,该研究旨在讨论在全年龄阶段中(28天~65岁)舒更葡糖钠的疗效与安全性,最终结果显示,舒更葡糖钠的不良反应包括呕吐、心动过缓、肌肉痉挛、感觉异常和食欲不振等,这些不良反应都是罕见且非特异性的。


  临床应用注意事项 ①轻中度肾损伤患者应延长再次给予肌松药的等待时间。舒更葡糖钠在肾功能正常的成人患者中清除半衰期约为2小时。有研究表明,不同程度的肾功能损害会延长舒更葡糖钠的半衰期,在轻度、中度和重度肾损害患者体内的半衰期分别为4、6和19小时。因此,轻中度肾损害患者的再次给予肌松药的等待时间应适当延长。严重肾功能损害患者应当避免使用;②密切监测患者活化部分凝血活酶时间(APTT)及血浆凝血酶原时间(PT)。现有研究结果表明,4~16mg/kg剂量的舒更葡糖钠可能引起健康志愿者APTT延长至17%~22%,PT延长到11%~22%。因此,对于使用舒更葡糖钠的患者,需要密切监测其APTT及PT值;③考虑药物间的相互作用。体外结合研究表明舒更葡糖钠可能与孕激素结合,进而降低孕激素暴露水平。因此,可将推注一次舒更葡糖钠视为相当于漏服一次含有雌激素或孕激素的口服避孕药。如果在舒更葡糖钠给药的当天服用了口服避孕药,患者必须在接下来的7天实施额外的非激素避孕方法或备用避孕方法;④舒更葡糖钠不能挽救所有的不能插管、不能通气(CICO)事件,危急情况下还要考虑建立紧急人工气道。R .Curtis等人于2012年发表在《Brtish Journal of Anaesthesia》的一篇病例报告中显示,一位78岁老年女性患者在CICO的情况下,尽管已使用舒更葡糖钠拮抗肌松作用,但其仍无法恢复通气,维持自主呼吸。因此,麻醉医师为保证氧合迅速实施了环甲膜穿刺。由此我们可以看出,舒更葡糖钠并不是解决紧急困难气道根本原因的法宝。



  小结


  综上所述,舒更葡糖钠是麻醉药物特别是肌松拮抗药中的一把利器,其可以迅速逆转神经肌肉阻滞作用,在困难气道处理中可以帮助患者恢复自主呼吸,同时几乎没有胆碱能或抗胆碱能副作用。因此,我们需要将舒更葡糖钠纳入紧急困难气道管理的新指南中,但不可否认的是,舒更葡糖钠并不能消除困难气道的“困难”根源,麻醉科医生更重要的是要了解患者发生困难气道的“困难”所在。




反方



  反方观点


  不需要将舒更葡糖钠纳入紧急困难气道管理的新指南



  反方陈词


  紧急困难气道管理


  在CICO情况下,保证患者通气和氧合至关重要。维持通气和氧合共体现在以下三个关键时间段:神经肌肉阻滞的逆转时间;维持呼吸道通畅时,患者无应答时的持续时间;因阿片类药物及镇静药物引起的呼吸抑制持续时间。而患者的病理生理状态、使用的麻醉药物也是影响这三个时间段的重要因素。


  缩短肌松拮抗时间 琥珀酰胆碱和罗库溴铵均可以使患者在60秒左右达到肌肉松弛状态,满足气管插管条件,速度上并无显著差异。Lee等人比较了琥珀酰胆碱、罗库溴铵联合舒更葡糖钠后T1恢复到10%及90%的时间,研究证实给予肌松拮抗后,罗库溴铵组与琥珀酸胆碱组的恢复时间无显著差异(P<0.001)(《Anesthesiology》,2009)。而Sorenson等人比较了快速顺序诱导气管插管中琥珀酰胆碱和罗库溴铵的作用,其中关于气管插管后T1恢复至90%以及给予肌松剂后T1恢复到90%的所需时间,琥珀酰胆碱所需时间均长于罗库溴铵(P<0.0001)。因此,从建立常规气道的总时间来看,罗库溴铵联合舒更葡糖钠的自主呼吸恢复时间比琥珀酰胆碱耗时更短(3分钟对6.5分钟)。


  减少诱导时呼吸抑制时间 随着麻醉药物(阿片类药物与镇静药物)浓度的增加,患者呼吸抑制增强,自主呼吸越来越弱,并且研究显示给予静脉注射琥珀酰胆碱后容易出现低氧血症,因此麻醉诱导前的预充氧尤为重要。


  警惕特殊患者 伴随社会经济发展和膳食结构变化,肥胖已成为第六大疾病危险因素,严重威胁人类健康,肥胖对于全身麻醉也产生重要的不良影响。肥胖患者面临缺氧耐受时间短,上呼吸道梗阻风险高,对阿片类药物敏感性增强的问题。同样地,老年患者由于生理状态老化,个体对麻醉手术的耐受力下降,围术期并发症和死亡风险可能增加。临床研究证明,老年患者给予舒更葡糖钠后的肌松完全拮抗时间随年龄增加而延长。


  舒更葡糖钠主要通过肾脏排泄,有研究表明,严重肾功能不全患者与和正常肾功能患者相比,舒更葡糖钠的清除率呈进行性下降。因此,对于严重肾功能损害患者,包括需要透析的患者(肌酐清除率<30ml/min),不推荐使用舒更葡糖钠。


  舒更葡糖钠应用的制约因素


  给药过程失误更多 Bissops等人在模拟CICO时发现:准备以及静脉给予舒更葡糖钠总时间需要6.7分钟,达到TOFr>90%需要2.2分钟,总时间共8.9分钟。但是在模拟过程中,还存在舒更葡糖钠的管理及给药过程失误、剂量计算错误、信息获取的时间延迟、与罗库溴铵的混合效果不明等问题。同时,麻醉医师在CICO时的压力和紧张气氛下更容易出现医疗失误(《Anesthesiology》,2010)。


  再次肌松时药物选择少 2015年英国DAS成人非预料的困难气道管理指南中推荐,在神经肌肉阻滞不完全的情况下,不应尝试经颈前的紧急气道抢救。如果之前已经提前给予过舒更葡糖钠,还需再次肌松,我们则需要给予除罗库溴铵及维库溴铵以外的肌松药,推荐使用苄异喹啉类神经肌肉阻滞药物,可给予琥珀酰胆碱。


  相关病例报道均指出,尽管舒更葡糖钠一直被建议用于困难气道管理,但是其仅可以逆转罗库溴铵的肌松作用,并不能使患者恢复通气。因此,给予舒更葡糖钠之后也不能逆转CICO危机。



  小结


  目前并不需要将舒更葡糖钠纳入紧急困难气道管理的新指南,但是其可以用于困难气道管理,并且需要避免CICO情况。同时舒更葡糖钠的给药剂量要根据实际体重而非理想体重来计算,并且麻醉医师需要在进行麻醉诱导之前抽好药品,随时准备使用。







(内容源于2019.29期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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