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Debate:特殊患者使用喉罩是否安全?

  喉罩是临床医生在急救复苏以及全身麻醉等过程中经常用来保持气道通畅的工具之一,喉罩可保证患者的通气和氧合。在长期的临床实践中,喉罩的使用优势与弊端逐渐显露。在2018国际气道管理大会中,针对特殊患者使用喉罩是否安全的问题,正方代表安徽省立医院李娟教授与反方代表美国玛利亚医学中心张晓燕教授从不同角度展开了辩论。




正方



  正方观点


  与气管插管相比,喉罩对患者的机械损伤小,麻醉医师易于掌握,同时在特殊患者手术中应用已趋成熟,因此,特殊患者使用喉罩是安全的。



  正方陈词


  角度1:喉罩VS气管插管


  从某种程度而言, 气管插管(ETT)的率先发明让麻醉医师产生了先入为主的印象,认为气管导管必然安全,ETT也成为了临床麻醉气道管理的金标准。而临床实践证明,ETT的使用往往伴随诸多并发症,如导管内径过细导致呼吸道阻力增加,内径过粗导致喉头水肿;导管插入过深误入支气管导致缺氧或一侧肺不张,插入过浅会因患者体位改变滑脱;甚至诱发误吸、喉痉挛等严重并发症。


  相比之下,喉罩更加舒适、安全:①插入操作简单,可减少嗓子疼痛和刺激性,减少术后恶心呕吐、疼痛,降低呛咳、缺氧和喉痉挛发生率; ② 无需肌松剂( 除非手术需要),减少药物不良作用;③改善气道耐受力,保证平稳的苏醒麻醉;④喉罩置入和麻醉维持期间,血流动力学稳定;⑤苏醒期的氧合效果更好;⑥能够加快手术周转是其最突出的优点之一。


  角度2:喉罩“禁忌证”较少


  在传统观念中,喉罩存在误吸、喉痉挛风险。同时,与ETT相比,由于喉罩麻醉中气道压不稳定的特点,还可能会出现气道梗阻,漏气等情况。相关研究报道显示,喉罩使用还会引起粘膜损伤、血肿、舌发绀、喉返神经损伤等并发症。不仅如此,喉罩禁忌证诸多,有误吸风险的患者、需要高气道正压通气的患者应当避免使用。


  但是,随着技术进步,二代喉罩(胃食管引流管型喉罩,即双管喉罩)的出现有效解决了上述问题,一些“禁忌证”甚至不再是禁忌。双管喉罩( LMA Proseal、 LMA Supreme)使用时的麻醉时间更短,可以加快患者康复,减少住院时间;可以规避吸烟、哮喘患者气道敏感性的特点;麻醉诱导和苏醒期血流动力学稳定,有利于高血压和心脏病患者;置入喉罩时眼内压波动幅度小,适用于眼科患者;同时可以有效避免损伤声门和术后声音嘶哑。


  角度3:特殊患者的喉罩使用


  剖宫产手术 喉罩在国内剖宫产手术的应用广泛,双管喉罩不仅减少了胃内反流误吸的发生,并且大大降低了术后的拔管风险。


  俯卧位手术 早在上世纪90年代,喉罩就开始运用于俯卧位手术麻醉。临床实践表明,双管喉罩在气道保护、密封性以及防止移位等方面效果更佳,并且如果置入失败,可视喉镜也可以作为有效的补救措施。一项于2014年发表在《J Anaesthesiol Clin Pharmacol》的研究表明,Supreme喉罩与I-gel喉罩都可以安全应用于俯卧位腰椎手术。


  耳鼻喉科手术 可弯曲喉罩(LMA Flexible)是专为头颈、上躯干手术设计的一种声门上人工气道装置,兼具普通喉罩操作简便、呼吸道刺激小、血流动力学稳定及术后并发症少等优点,同时具有可弯曲性、抗折、抗扭曲性、不干扰术野等优势。Brimacombe J等人于1995年发表在的综述中,阐述了喉罩在头颈部手术中的应用优势:①非正规训练的人员操作更快、更简便;②加快麻醉医师的插管速度;③增加诱导和插管时的血流动力学稳定性;④插管后眼压增加最少;⑤降低气道耐受的麻醉要求;⑥诱导期呛咳发生率更低;⑦增加插管过程中的氧饱和度;⑧成人术后咽喉痛的发生率更低。


  另外,多项前瞻性随机对照研究对比了可弯曲喉罩与ETT在扁桃体切除术中的临床应用。其中一项研究结果显示可弯曲喉罩可有效保护气道免受来自气道上方的污染(《Anesthesiology》,1993,表),而另一项研究也表明可弯曲喉罩是儿科扁桃体切除术中ETT的有效替代方案(《Archives of Otolaryngology-head & Neck Surgery》,2011)。 




  神经外科手术 安徽省立医院麻醉科在进行后颅窝手术等神经外科手术时,常在I-gel喉罩辅助下插入气管导管,在拔除气管导管后,患者虽仍未苏醒,但还可通过喉罩持续通气。基于以上临床实践,李娟教授课题组共纳入了66例后颅窝手术患者,随机分为ETT组(TT组)和I-gel辅助ETT组(TI组),比较了患者术中的血流动力学参数、呼吸参数、氧化应激和炎症反应的严重程度以及不良事件发生率,该研究结果显示,I-gel辅助ETT十分安全,患者插管及通气时的血流动力学更稳定,并且可以减少氧化应激和炎症反应(《Mediators of Inflamm》,2015)。



  小结


  喉罩和ETT的使用范围有所交叉,但是喉罩的临床使用范围越来越广,在大多数全麻手术中可代替ETT。喉罩可应用于:中重度肥胖患者、正压通气、腹部手术和长时间手术等特殊情况,同时也适用于不同体位要求的手术。其临床特点突出,具有血流动力学也稳定,氧合效果好,能够加快手术周转率等诸多优势。而且据调查,喉罩并发症总发生率大约为万分之二,且大部分并发症是由于操作本身引起的。因此,我们不难得出这一结论——特殊患者使用喉罩是安全的。




反方



  反方观点


  喉罩在产科麻醉的临床应用中具有较大风险,见微知著,特殊患者使用喉罩是不安全的。



  反方陈词


  角度1:喉罩的前世今生


  喉罩是声门上气道装置,在1981年由英国麻醉医师Dr.Archi Brain发明得来,1988年正式投入生产,于1991年获美国食品药物监督管理局(FDA)批准用于临床。喉罩分为基本型(Classic LMA)、预封型(ProsealLMA)、可插管型(Intubatable LMA)等。


  虽然,喉罩解放了麻醉医师的双手,但是无论技术多么发达,传统的面罩通气是麻醉医师必备技能。多年来的临床实践表明,喉罩常用于困难气道和择期手术,但是喉罩仅能在临床中代替面罩通气,并不能完全取代ETT


  美国麻醉医师协会(ASA)于2003年发布的《困难气道管理指南》中提出,面罩通气无效,气管插管失败或不可行时,喉罩插管能提供有效的正压通气。另外,在临床应用喉罩时,由于我们需要考虑术中机械通气的通气时间、潮气量、气道压力、肌松剂等方面的多个问题,因此使用时争议很大。


  角度2:喉罩“禁忌证”不能忽视


  结合各种麻醉通气方式的利弊,从而得出最佳选择,是麻醉医师一直遵守的临床原则。


  多年来喉罩使用的禁忌证逐渐暴露,喉罩的绝对禁忌证包括口腔疾病、咽喉解剖结构异常等。其相对禁忌证则包括:由饱腹、妊娠、上消化道出血、通气时间延长等引起的误吸因素;因肥胖、妊娠原因引起的气道阻力增加,限制性肺疾病等引起的通气不佳;因哮喘、口腔分泌物增加等引起的支气管痉挛等等。除此以外,肌松剂应用、手术时间的意外延长、麻醉深度等手术因素都影响着喉罩的使用。另外,外科医生对于麻醉方式的喜好和习惯也是影响喉罩使用的重要因素。


  角度3:产科麻醉的特殊性


  胃食管反流与误吸风险高 胃内为酸性环境,每天产酸大约2.5升,酸碱度(PH)处于1.5~3.5之间,平均为2.0。胃食管反流性疾病(GERD) 的发生率为15%~20%,在孕妇中更是高达45%~70%。在日常生活中,很多因素可能会导致GERD的发生,比如喝咖啡,吃辣等。


  GERD的症状与呼吸道疾病相似,给临床医生的诊断带来困难。GERD的典型症状包括反酸,烧心感或胸痛等,可致食管狭窄、出血等并发症。GERD还有许多消化道外症状,包括非心源性疼痛、反流性哮喘、反酸性咳嗽、声音嘶哑等, 不仅如此,GERD还会引起吸入性肺炎以及肺纤维化。


  人体呼吸道与消化道有相同的胚胎起源和神经支配,在解剖结构上又彼此临近。众多临床证据证明,二者在功能上互相影响,甚至可以加重彼此的疾病症状。胃内容物反流会直接刺激呼吸道,发生呼吸道痉挛,同时酸性反流微粒会诱发气道敏感性改变,诱导气道阻力增加等。而哮喘发作时,胸腔压力下降造成的胃-气道压力梯度增大会加重反流,并且哮喘药物会削弱胃抗反流屏障的作用。


  产科全麻风险大 妊娠期产妇生理状态发生巨大变化,包括体重增加、气道易水肿、食管括约肌压力降低、胃排空延迟、胃酸浓度增高、相对肺容积受限和耗氧量增加等,会导致麻醉期间相关呼吸风险的增加。


  在综述中,作者分析了1997年~2017年的相关研究进展发现,因麻醉因素死亡的产妇占1.2%,而麻醉因素中,因呼吸相关风险死亡的产妇占43%。因此,呼吸相关危险因素仍是产妇死亡的主要原因。因此,产科手术应尽量避免全麻。另外,麻醉学教科书中指出,“不考虑上次进食时间,所有的孕妇都要按饱胃处理,都被认为是反流误吸的高危人群。”已知的是,饱腹是喉罩的相对禁忌证,同时基于呼吸道和消化道的相互作用,我们不难发现,喉罩在产科麻醉中使用具有较大风险。并且,ASA在喉罩使用的标准规范中推荐,喉罩可以作为困难气道或气管插管失败的补救设备,并非常规应用。



  小结


  在产科这一特殊种类的手术麻醉中, 我们应当要注意:①进行规范化产科气道管理: 首选ETT并采用快速顺序插管;②困难气道要遵循ASA的标准气道管理流程;③无论是局麻还是全麻,气道评估都是产科麻醉的必要环节。困难气道要有多团队沟通和参与。总之,喉罩可以是产科麻醉中的临时通气措施,但不推荐常规使用,我们仍然要设法建立更安全的气道,产科喉罩以预封型和插管型更可靠。正因为喉罩在产科麻醉的临床应用中具有较大风险,由小见大,特殊患者使用喉罩是不安全的。



 

 

 

(内容源于2019.29期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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