杂志栏目
卷首语
角度
前沿
青年星球
三人谈
跨学科对话
判断
思考
解析
学术探索
会议实录
医语
公开课
专题报道

网站首页 > 杂志栏目 > 思考 > CAA杰出麻醉医师为基层麻醉医师答疑解惑之屠伟峰教授篇

CAA杰出麻醉医师为基层麻醉医师答疑解惑之屠伟峰教授篇

专题背景



  “中国杰出麻醉医师”称号是中国医师协会麻醉学医师分会(CAA)针对在职麻醉医师的行业最高荣誉,每年评选一次,旨在嘉奖中国麻醉学界最具贡献的麻醉学者。


  在2019年CAA年会中,第五届“杰出麻醉医师”称号分别授予了广州中医药大学第一附属医院马武华教授、中国人民解放军南部战区总医院屠伟峰教授以及山东省千佛山医院王月兰教授。


  麻醉事业的发展离不开麻醉学者的开拓领航,更离不开基层麻醉医师的耕耘奉献。为搭建麻醉学者与基层麻醉医师的沟通桥梁,《麻醉·眼界》特邀屠伟峰教授,围绕加速康复外科(ERAS)与术后镇痛话题,解答基层麻醉医生的困惑与难题。

 



医师简介



屠伟峰教授


中国人民解放军南部战区总医院麻醉科主任

全军临床麻醉中心主任




答疑解惑

天天都在说ERAS,ERAS到底跟基层麻醉医师有什么关系?



  《麻醉·眼界》杂志:多数基层麻醉医师认为ERAS理念不接地气,很难在设备不完善、人员不充足的基层医院开展。对于这种心有余而力不足的观点,您抱有怎样的看法?


  屠伟峰教授:“ERAS的精髓与核心是使患者获益最大化,伤害最小化,因此ERAS是所有外科医生与麻醉科医生应当共同遵循的理念,三级甲等医院如此,基层医院也不例外。”


  首先让我们好好厘清一下ERAS的这个概念。丹麦外科医生Kehlet在1997年首次提出ERAS概念后,ERAS的理念逐渐被广大外科医生和麻醉科医生所接受并实践。所谓ERAS是指采用一系列有循征医学证据的围术期优化处理措施,促进手术患者术后的安全、无痛、舒适,且无医疗意外和并发症,得到快速康复,涵盖了术前、术中和术后,由外科医生、护士和麻醉科医生和麻醉护士参与的种种医疗行为和服务。


  所以,ERAS应当是所有外科医生与麻醉科医生应当共同遵循的原则性理念。医生的天职是帮助患者治疗疾病,解除病痛,因此实现ERAS的前提是外科医生、麻醉科医生首先履行医者义务,做好自己应该做的常规工作、本职工作,其次才要改变自身固有观念。然而对于麻醉科医生来说,ERSA本身最核心的问题在于:我们先要履行职责——帮助外科医生完成手术,减轻手术创伤带来的疼痛与应激,再之要进一步形成院内的围术期团队,从术前术中术后各方面减少患者因手术带来的打击伤害。这才是我们开展ERAS的初衷,也是基层麻醉医师需要理解的ERAS内涵。


  随着医疗环境与医疗体系的不断改革,过去很多专科式ERAS也在蓬勃发展,普及和推广“围术期目标导向全程镇痛(CGPA)是ERAS的重要核心之一,旨在多措并举、尽最大可能预防镇痛并发症前提下,让手术患者安全、微痛、舒适度过手术后康复关;实现围手术期零并发症更是ERAS的重要核心之一,虽然有些并发症和意外是不可避免的,但可以通过精湛的医术和管理,使其给患者带来的伤害最小化甚至无伤害,旨在利用外科手术伤害和麻醉应激控制让患者获益最大化,伤害最小化。


  总之,外科医生也罢,麻醉科医生也好,基层医院亦或是三甲医院,都需要做好自己该做的事情,医生本身就需要通过医疗干预使得患者的获益最大化,伤害最小化,这也是ERAS的精髓所在。




答疑解惑

基层麻醉医师想做好ERAS,从哪里入手?



  《麻醉·眼界》杂志:加速康复外科在我国起步虽晚,但也在迎头赶上,相比三甲医院,基层医院现阶段开展ERAS流程有哪些好处?作为麻醉科医生,可以在哪些点滴小事中融入ERAS理念?


  屠伟峰教授:“将ERAS理念落实到围术期管理,就是中华医学会麻醉学分会前任主委熊利泽教授所倡导‘从麻醉学走向围术期学’理念,许多医院已成立‘麻醉与围术期医学科或中心’,旨在让从事麻醉事业的每位麻醉科医生和科主任,必须从‘为了麻醉而麻醉’、‘从进手术室送出手术室’的传统麻醉管理理念,麻醉科医生不仅需要高度重视术前访视、关注术前宣教,优化麻醉技术,控制伤害应激、保护器官功能,也须关注手术患者离开手术室前麻醉科医生实施和参与所有医疗行为和服务对患者后续的影响与转归,同时要加强学科之间的沟通、交流和合作,共同实现对患者所实施的外科手术和麻醉镇痛能让患者获益最大化,伤害最小化。”


  不同省份、地区的医院在麻醉管理上都会有所差别,对于大型医院而言,做好做实术后镇痛的管理可以通过成立急性疼痛服务(APS)小组、利用信息化手段和多模式镇痛技术持续提高围术期镇痛个体化水平,普及和推广围术期目标导向全程镇痛,让患者真正实现安全、无痛和舒适,并快速康复的目标。


  但是对于基层医院来说,做好和实现CGPA可能存在设备不完善,技术水平有限等诸多问题,但是作为一名麻醉科医生,我们仍然也必须践行ERAS理念,除了积极获得医院和相关科室理解和支持,也必须摆脱“为了麻醉而麻醉”、“从进手术室送出手术室”的传统麻醉理念,必须突破麻醉管理的时间和空间的束缚,关注术前准备、宣教和术中麻醉管理对术后患者转归的影响,也要走出手术室关注麻醉门诊、疼痛门诊、日间手术室、有创诊疗的监护麻醉和疼痛治疗等建设与发展。



  术中伤害性应激控制


  随着微创手术的发展,手术产生的伤害性刺激比传统手术少,但是除此之外,我们还需注意到减少有创操作、加强术中保温和维持水盐平衡等措施均有利于伤害控制。


  对于需要全身麻醉的手术来说,术中的伤害性控制主要依靠强阿片类药物,如瑞芬太尼、舒芬太尼等。然而强阿片类药物引发的痛觉过敏或其他不良反应均会影响患者的快速康复。积极鼓励和提倡硬膜外阻滞、周围或区域神经阻滞技术或者与全身麻醉复合,也鼓励和提倡合理使用右美托咪定,即可减少术中、术后阿片类药物的消耗量,还可降低患者在恢复室的疼痛和躁动。


  当下大多是择期手术,因此很多患者的手术预后都是可预见的,那么手术中可能出现的一些问题也是可预防的,对于这些可能出现的问题,麻醉科医生一定要防患于未然,准备麻醉预案和应急措施。另外,麻醉人员紧缺问题在大小医院中都普遍存在,但是基层医院麻醉科主任也要发挥领导者的作用,利用团队的力量来为患者保驾护航。




答疑解惑

镇痛是麻醉科医生的老本行,怎么做才更好?



  《麻醉·眼界》杂志:ERAS需要改变医护人员、患者及家属的传统理念,将充分止痛、术后早期下床、早期恢复口服饮食的理念不断推广,对于围术期镇痛,基层麻醉医师如何实施?


  屠伟峰教授:“围术期镇痛是ERAS方案的核心要素之一,以有效控制疼痛的围术期导向全程镇痛是践行ERAS的一项重要举措。”


  说得很对,普及和推广CGPA是践行ERAS的一项重要举措,镇痛的目标导向是指让患者感知手术和手术后会有疼痛,但能很好耐受即视觉模拟评分(VAS)<3分,并且在患者的快速康复、缩短住院时间和减少并发症的发生中发挥重要作用。因此,笔者基于ERAS和智能化术后镇痛管理平台提出了一大概念——围术期目标导向镇痛(CGPA),CGPA具体包括5个环节:术前预防性镇痛、术中伤害性应激和损伤控制、苏醒前过渡期镇痛、术后镇痛和撤泵后镇痛。



  多模式镇痛


  尽管有多种手段用于术后镇痛,但仍有不少患者经历术后中重度疼痛,在很大程度上影响患者的康复,甚至演变为慢性疼痛。在目前的ERAS理念引导下,为减少不良应激,术中联合局部麻醉、神经阻滞、硬膜外麻醉和静脉使用阿片类药物的多模式镇痛,可提供充分的镇痛,减少手术的伤害性应激。多模式镇痛只是一个技术手段,主要目标就是让患者耐受手术应激,将疼痛控制在轻度以下,VAS<3



  术前预防性镇痛


  预防性镇痛指的是在发生痛觉敏化之前给予镇痛措施以阻止中枢和外周敏化,而不限定给药时间。术前预防性镇痛的概念更接近于曾被使用过的“超前镇痛”(preemptive analgesia)这一概念,其镇痛干预的时机是在手术开始之前。从广义上讲,还应包括我们的全身麻醉诱导、局部麻醉浸润阻滞、周围或区域神经阻滞、硬膜外神经阻滞和腰麻。


  大量研究显示,预防性镇痛不但可使得麻醉更加平稳,伤害性应激更易控制,还能减少术中伤害控制对于阿片类药物的需求量,以及术后镇痛对阿片类药的需求量。这表明麻醉医师在得知手术部位、方式、患者病情的情况下进行早期干预,在患者感受到疼痛之前给予预防性镇痛措施,可以带来一系列围术期获益。


  但是需要强调,若给予干预措施时患者已经发生疼痛,如手术创伤或外伤后,那应该归于疼痛的早期治疗,不应属于预防性镇痛。



  镇痛管理的盲区


  手术结束之后的镇痛管理目前仍然存在两大空白点:第一,苏醒前过渡期镇痛。苏醒前的过渡期是指手术结束前停止麻醉药的苏醒期及麻醉后恢复室(PACU)的恢复期或到连接术后镇痛泵起效的一段时间。对于术中未用或复合局部麻醉浸润阻滞、周围或区域神经阻滞、硬膜外神经阻滞和腰麻的,或全身麻醉维持使用短效阿片类药物进行镇痛的手术患者,过渡期的有效镇痛尤为重要。过渡期的有效镇痛可使患者平稳苏醒,预防苏醒期因剧烈的爆发痛而出现躁动或者其他不良事件。第二,撤泵后镇痛。术后镇痛泵的使用基本上可以控制术后48小时的急性中重度疼痛,然而,不少患者术后疼痛不仅持续48小时,有时甚至长达3~5天,尤其撤除镇痛泵之后,这是临床实践中最易被忽视的管理盲区,麻醉科镇痛值班医生或护士只管撤除镇痛泵,往往既没有记录,又没有交接,一旦让患者再次疼痛难忍时,求助病房护士或外科医生才会给予应对性使用镇痛药,常常效果不一定很好,也是导致手术患者及其家属对术后镇痛效果差、满意度不高的最重要原因之一。


  手术结束之后,若后续的镇痛管理不到位,也会导致术前、术中的镇痛努力白费。因此,笔者十分重视CGPA的推广与普及,在近年来的广东省12家医院镇痛水平调研中,中国人民解放军南部战区总医院手术镇痛率、镇痛满意度最高,镇痛并发症发生率最低。


  对于围术期镇痛,希望基层麻醉医师能够运用多模式镇痛以及预防性镇痛手段,控制伤害性应激,最终达到镇痛效果1+1>2,而并发症发生率1+1<1。




(照片所有权归专家所有,未经许可,不得下载及转载)

Copyright 2016 麻醉眼界 备案号:沪ICP备16022724号-1