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网站首页 > 杂志栏目 > 思考 > 以心肺功能保护为导向的围术期综合管理策略

以心肺功能保护为导向的围术期综合管理策略

 

薛荣亮 教授

西安交通大学医学院麻醉系主任

西安交通大学第二附属医院麻醉手术科主任




  麻醉既是一门艺术,也是一门技术,如何从术前评估、麻醉方式和麻醉药物选择、脆弱脏器功能保护、循环管理、体温保护等方面入手,在围术期进行以心肺功能保护为导向的综合管理策略,是每个麻醉医师需要思考的课题。


  加速康复外科(ERAS)是指为使患者快速康复,在围术期采取一系列循证医学证据并证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时降低医疗费用。


  但是对于麻醉学专业而言,需要着重强调ERAS更是一种理念,麻醉医师应当摒弃将患者送出手术室即完成工作任务的思想,同时要认识到,由于各级医院条件不同,只要能有利于患者康复的任何工作细节都应重视,不必过分强调整体环节都要面面俱到。


  目前人口老龄化形势严峻,老年人群手术量不断增加,且老年患者常合并多种慢性疾病,更容易罹患心血管疾病和呼吸系统疾病,围术期心肺功能易受抑制。因此,在ERAS理念下,麻醉医师要制定以围术期心肺功能保护为导向的综合管理策略,并且贯穿术前评估,术中管理、术后管理各个阶段(图),这对老年手术患者的康复意义非凡。






术前评估



  术前评估是围术期心肺功能保护策略实施的第一步,主要用于评估患者心血管疾病、呼吸系统疾病以及肺功能状况。



  呼吸系统疾病及肺功能评估


  《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理专家共识》推荐,患者呼吸系统疾病及肺功能状况通常可以从症状体征来判断。但是对于某些特殊患者而言,则需要进一步了解病情严重程度,因此必要时应进行影像学检查,例如拍胸片以判断患者有无呼吸系统合并症(肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病等)及心血管系统合并症(肺心病等),行CT检查对疑问病例进行鉴别等。另一方面肺功能检查可以判断有无通气及换气功能障碍,但是肺功能检测的结果具有很大的差异性,其结果往往取决于患者的配合度。


  因此,临床中还需要进行简单的活动耐量测试,判断患者的心肺交互效应。


  6分钟步行试验(6MWT 广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价。受试者需在30米平直走廊尽可能快地行走,测定6分钟的步行距离,最后得出受试者心肺功能分级:1级<300米,2级为300~374.9米,3级为375~449.5米,4级>450米。级别越低心肺功能越差,达到3级与4级者,可以说心肺功能接近或已达到正常。


  心肺运动试验(CET 可检测:①氧摄取量:健康人的摄氧量一般为2~3L/min;②无氧阈值(AT):正常值应大于最大摄氧量(VO2-max)40%以上;③代谢当量(MET):MET<4提示心肺功能储存不足。



  心血管系统疾病及心功能评估


  整体来看,不稳定冠状动脉综合征、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病、高危手术均明显影响心脏事件的发生率。MET<4也是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素。


  除此之外,Goldman心脏风险指数是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标(表1),麻醉医师可以根据9项指标的评分之和来简单判断患者心功能分级以及发生心脏风险的几率(表2)。




术中管理



  术中需重点关注脆弱脏器的早期预警和干预,以心肺功能保护为导向的液体管理,以及循环和呼吸管理。






  麻醉方式及麻醉药物选择


  首先麻醉医师在选择麻醉方式时,需在满足外科要求的前提下尽量选择对心肺功能影响小的麻醉方式,优先使用区域阻滞技术,以减少对呼吸循环功能的干扰;其次老年患者循环功能脆弱,全麻诱导时应当选择对循环抑制小的药物,如依托咪酯,强调区域麻醉时需考虑适当镇静来避免高应激。



  脆弱肺功能早期预警和干预


  《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》(以下简称《意见》)强调,老年患者麻醉管理中要格外重视几项监测指标:


  ①气道压力:气道压力需控制在20cmH2O,慢性阻塞性肺病(COPD)患者可控制在30cmH2O,单肺通气时气道压力不超过40cmH2O。在潮气量恒定的状态下,外科操作、体位、气道痉挛或肺水肿等因素会导致气道压力的增加,麻醉医师应及时分析原因并处理;


  ②呼末二氧化碳分压(PETCO2):当患者发生支气管痉挛时,气道压增高,PETCO2波形呈阶梯状改变,此时应给予5μg~50μg肾上腺素以及糖皮质激素进行处理。PETCO2波形消失,气道压急剧增加,需迅速给予肾上腺素以及糖皮质激素进行处理;


  ③氧合指数(PaO2/FiO2):氧合指数是术中对肺通气及心肺交互效应的综合评估参数,正常情况下应大于300mmHg,若小于300mmHg,应分别对患者的通气功能、肺血管阻力及肺动脉压、心功能状态进行评估和分析;


  ④血气分析:作为综合评估指标,其反映患者内环境情况,若参数异常,麻醉医师应积极分析原因,对症处理。



  脆弱心功能早期预警和干预


  常规通过心电图来诊断围术期心律失常、心肌缺血以及房室传导阻滞,并做出相应处理。与此同时,需要重点关注以下指标:


  ①心率(HR):HR应维持在术前平静状态水平。对于HR过低(<50次/分)或过高(>100次/分)均应作出处理。心动过速的原因常包括缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血及心肌缺血,排除相应原因之后,可给予艾司洛尔实验性治疗;


  ②心律:老年患者常见术中心律失常多为心动过速、室性或房性早搏、房颤。室早多与心肌氧供需失衡致心肌缺血有关, 在优化心肌氧供后, 可考虑利多卡因1.5~2.0mg/kg静脉用药进行治疗,若无效,可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg,输注时间超过15分钟,随后持续输注胺碘酮1.0mg/(kg·h),直至室早消失。急性房颤应排除缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常及输液过度等因素,之后可给予艾司洛尔或胺碘酮治疗,若快速房颤已经导致严重低血压发生,可以考虑同步电复律治疗;


  ③血压:血压需维持在术前平静水平±20%以内。老年人血压快速下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关,可以连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素,推荐浓度:去氧肾上腺素0.5μg/(kg·min)~5μg/(kg·min),甲氧明1.5μg/(kg·min)~4.0μg/(kg·min),去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)~0.10μg/(kg·min);


  ④心脏前负荷:推荐每搏量变异度(SVV)及脉搏压变异度(PPV)监测。SVV或PPV>13%均提示容量不足,应根据目标导向液体治疗策略,进行补液处理;


  ⑤心输出量(CO)和每搏输出量(SV):SV异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。通过SVV、PPV等监测指标排除容量不足因素后,可对SV异常做出病因分析,并进行个体化处理;


  ⑥混合静脉血氧饱和度以及上腔静脉血氧饱和度:混合静脉血氧饱和度正常值为60%~70%,降低预示全身氧供需失衡,上腔静脉血氧饱和度正常值应大于70%,降低预示全身氧供需失衡。当发生以上情况时,均应做病因分析,以尽快逆转全身氧供需失衡。



  循环管理


  《意见》中推荐术中实行目标导向液体治疗(GDFT)策略:包括SVV、PPV+液体冲击治疗+维持液体输入量1~2ml/(kg·h)方案(表3)。



  在容量充足的条件下,若平均动脉压(MAP)低于术前平静状态的80%,可考虑给予缩血管药物直至MAP大于术前水平的80%。如果患者的每搏指数(SVI)低于25ml/m2,可以考虑给予正性肌力药物。


  患有高血压病使得老年患者的靶器官如心脏、肾脏、大脑都处在一个高灌注和高平衡状态;老年患者血管弹性较差,对麻醉药物的耐受力也较差,少量麻醉药物、简单麻醉操作就可能造成老年患者剧烈的循环波动;老年患者的左心无法耐受过多的容量负荷,因此快速补液或大量补液极易使其发生急性左心衰竭和急性肺水肿。鉴于以上老年患者脆弱心脏的特点,术中的循环管理除维持全身氧供需平衡外,还要注重心肌的氧供需平衡因素,优化血流动力学指标,以确保心脏处于最佳工作状态,即维持较慢的心率以及适当的心肌灌注压力。上述各项术中管理的内容均涉及循环管理。


  《意见》推荐,在老年患者中联合α1激动剂+容量治疗可实现更优GDFT。实际管理策略如下:


  ①麻醉诱导期间:适当补液+小剂量α1激动剂持续泵注;


  ②麻醉维持期间:液体零平衡+小剂量α1激动剂持续泵注;


  ③α1激动剂如甲氧明在适当缩血管的同时不增快心率,更有利于老年患者的循环稳定。



  呼吸管理及保护性肺通气策略


  具体措施包括:对于术前伴有哮喘病史、近期上呼吸道感染等高气道反应性患者,麻醉诱导前可静脉滴注甲基泼尼松龙1mg~2mg或琥珀酸氢化可的松100mg~200mg,预防术中支气管痉挛发生;


  机械通气:低潮气量+中度呼气末正压(PEEP)(5~8cmH2O)策略,低潮气量指标准体重6~8ml/kg:每小时给予连续3~5次的手控膨肺,膨肺压力不超过30cmH2O,有助于防止术后肺不张的发生。


  吸入氧浓度(FiO2):不超过60%,吸呼比例1∶2.0~1∶2.5;苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余;术前合并严重心功能障碍(左室射血分数<50%)的患者,术中通过监测SV以及CO,维持其正常,以避免肺静脉淤血,甚至急性心源性肺水肿,损害肺通气/血流比值,导致肺氧合恶化。




术后管理



  术后镇痛


  疼痛可增加肺部感染的发生率,有效的术后镇痛对于保护患者心肺功能以及术后快速康复具有积极意义。目前推荐多模式镇痛方案,能有效减少对循环呼吸有抑制作用的镇痛药物的使用。



  充分排痰


  充分排痰可防止术后肺不张、气道感染及呼吸衰竭等的发生。



  苏醒期防止麻醉药物体内残余


  麻醉药物的完全代谢,对于心肺功能保护具有重要意义,《摩根麻醉学第五版》建议全麻苏醒离开麻醉恢复室(PACU)的最低标准为:①易唤醒;②定向力完全恢复;③咳嗽咳痰有力;④生命体征稳定至少15~30分钟;⑤如有必要,有能力呼救。以上标准有助于判断是否发生麻醉药物体内残余。



  预防低体温发生


  围术期低体温会增加心血管不良事件的发生率,术中可应用热风机、加温毯、预热输注液体等主动保温措施,以及覆盖患者裸露部分、呼吸回路中加温热交换器等被动保温措施。



  氧疗


  术后的适当氧疗可预防低氧血症,改善全身及心肌氧供需平衡,对于心肺功能保护具有积极意义。



  早期下床活动


  患者术后早期下床活动有利于防止肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞等并发症,对心肺功能保护具有重要意义。




小结



  麻醉是门艺术,麻醉科医生应守护患者整个围术期,陪伴是对生命最长情的告白。对于老年患者,麻醉科医生要在围术期进行以心肺功能保护为导向的综合管理策略,兼顾围术期的各个环节与各个方面,通过个体化的麻醉管理方案促进老年患者加速康复。




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