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网站首页 > 杂志栏目 > 思考 > 浅谈神经外科术中唤醒麻醉

浅谈神经外科术中唤醒麻醉


韩如泉 教授

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任




神经外科术中唤醒麻醉之理论篇



  《麻醉·眼界》杂志:您一般如何定义唤醒麻醉和清醒开颅?


  韩如泉教授:“更倾向于翻译为唤醒麻醉而不是清醒开颅。”


  神经外科术中唤醒麻醉是指患者在手术中处于可唤醒的状态,采用电刺激技术监测脑功能,在切除语言及运动区病灶的同时,尽可能保留脑功能的有效方法。因此,笔者更倾向于翻译为唤醒麻醉而不是清醒开颅。唤醒麻醉相关的几个概念还包括监测麻醉管理技术(Monitored Anesthesia Care, MAC)、麻醉-唤醒-麻醉技术(Anesthesia Awake Anesthesia)、睡眠-唤醒-睡眠技术(Asleep Awake Asleep)。



  《麻醉·眼界》杂志:成功实施神经外科术中唤醒麻醉的专业团队包括哪些成员?


  韩如泉教授:“唤醒麻醉的成功实施离不开专业团队,团队成员包括神经外科医生、麻醉科医生、电生理技师或负责电生理监测的临床医师,以及负责感觉、运动、语言等相关脑区测试的语言师或临床医师。”


  首都医科大学附属北京天坛医院从2004年7月开始实践第一例唤醒麻醉,至今已经完成1,000余例,积累了一定的临床经验。


  唤醒麻醉的成功实施离不开专业团队,团队成员包括神经外科医生、麻醉科医生、电生理技师或负责电生理监测的临床医师,以及负责感觉、运动、语言等相关脑区测试的语言师或临床医师。


  神经外科医生负责脑功能区肿瘤的切除;麻醉科医生负责麻醉-唤醒-麻醉状态的平稳过渡,电生理监测过程中患者的合作,以及唤醒期间患者各项生命体征的管理;电生理技师在开颅后,负责监测患者整个大脑皮层的功能,尤其是解剖定位高危区域和肿瘤边缘区域的功能;语言师依据肿瘤可能涉及的区域设计语言、运动、感觉等各项测试内容。团队成员各司其职、互相配合,共同完成神经外科术中唤醒麻醉的实施,单单依靠神经外科医生和麻醉科医生,是无法完成神经外科术中唤醒麻醉的。



  《麻醉·眼界》杂志:首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科习惯在唤醒麻醉中采用麻醉-唤醒-麻醉的管理策略,希望韩如泉教授分享相关的临床经验。


  韩如泉教授:“首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科习惯在唤醒麻醉中采用麻醉-唤醒-麻醉的管理策略,以期达到患者充分合作、状态稳定的目标。”


  神经阻滞


  在唤醒麻醉开颅手术实施前进行充分的头皮局部麻醉(包括头皮神经阻滞麻醉和切口部位局部浸润麻醉),是非常重要的。如果在唤醒过程中使用大量的镇痛药,患者可能存在呼吸抑制的风险,而且在大量镇痛药作用下患者配合度较差。因此,效果确切的头皮局部麻醉就显得非常重要,因为头皮局部麻醉可以减少唤醒麻醉过程中镇痛药的使用量。


  常需阻滞的头皮神经主要包括:滑车上神经、框上神经、颧神经颧颞支、耳颞神经、枕大神经、枕小神经。麻醉科医生可以依据开颅手术的范围选择神经阻滞范围,以开颅侧头皮神经阻滞为主、对侧兼顾头钉位置的局部麻醉效果。


  气道管理


  首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科在气道管理方面也进行了很多尝试:早期让患者在手术全程保持自主呼吸,这样的气道管理方式需要麻醉科医生全程严密监测患者的自主呼吸情况;后续尝试将带套囊的气管导管插到声门上位置进行气道管理,上述两种气道管理方式,效果均不佳。


  目前,标准化的气道管理工具是喉罩。喉罩最大的优势在于麻醉科医生无需担心患者在开颅期间会发生呼吸抑制、安全性较高,而且方便麻醉科医生在开颅期、唤醒期、关颅期之间的切换。


  药物选择


  开颅期 开颅期药物选择与一般神经外科手术相同:在头皮局部麻醉基础上辅以小剂量舒芬太尼持续泵注镇痛+丙泊酚小剂量泵注或吸入挥发性麻醉药镇静的处理。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂,其具有镇静、抗焦虑、镇痛作用。右美托咪定用于开颅期减少镇痛药用量,但是相关研究得到的结果并不相同,右美托咪定用于唤醒麻醉并没有表现出绝对的优势。


  唤醒期 当神经外科术中需要进行唤醒麻醉时,首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科推荐调节丙泊酚的血浆药物浓度,通过丙泊酚小剂量持续泵注,保持患者处于随时可“唤醒”的状态,既舒适又可配合脑功能区测试。但是丙泊酚存在非常大的个体差异性,麻醉科医生可以在麻醉诱导前测试患者入睡以及唤醒时所需的丙泊酚血浆靶浓度。可以让亚洲人群入睡的丙泊酚血浆靶浓度约2.1μg/ml,一般患者在丙泊酚血浆靶浓度0.5~1.5μg/ml的作用下,可以处于一种欣快而不紧张的状态,而且可以配合完成脑功能区的测试。


  关颅期 关颅期的药物选择和一般神经外科手术相同,应保证患者处于充分的镇静、镇痛和肌松状态。



  《麻醉·眼界》杂志:可否分享唤醒失败的处理流程?


  韩如泉教授:“术前评估和人文关怀对于唤醒麻醉的实施非常重要,当患者出现严重并发症时,麻醉科医生需要及时终止唤醒麻醉的实施。”


  首先,术前评估和人文关怀对于唤醒麻醉的实施非常重要。麻醉科医生应当在术前访视中进行充分的沟通,让患者了解神经外科术中唤醒麻醉可能带来的不舒适感,取得患者的理解和配合是唤醒麻醉成功的关键。在患者即将唤醒的过程中,麻醉科医生可以握着患者的手,感受患者唤醒的过程,并且让患者在唤醒后马上在视野可及范围内见到麻醉科医生,这些人文关怀的细节都可以提高唤醒麻醉的成功率。


  其次,当患者出现严重并发症时需要及时终止唤醒麻醉的实施。当患者出现唤醒期严重躁动、严重呼吸抑制、功能测试时癫痫大发作、颅内压升高、大出血等并发症时,麻醉科医生应当及时终止唤醒麻醉,保证患者安全。




神经外科术中唤醒麻醉之实战篇



  《麻醉·眼界》杂志:能否请您给广大麻醉医师提供一个神经外科术中唤醒麻醉的实战病例?


  韩如泉教授:“以下病例出自首都医科大学附属北京天坛医院,患者因颅内占位性病变在唤醒麻醉下行肿瘤切除术,术后无神经系统并发症、无神经功能损伤,恢复良好。”


  患者,男性,29岁,身高171cm,体重81kgASA分级Ⅱ级


  主诉:间断发作性失语5年


  入院诊断:1、颅内占位性病变(颞,左);2、继发性癫痫


  拟行手术:唤醒麻醉下左颞开颅肿瘤切除术(术中导航+术中皮层电刺激)


  现病史:患者5年前无明显诱因出现发作性失语,为混合性失语,无恶心呕吐,无四肢抽搐。持续1分钟后自行停止。发作频率约每年2次,未行治疗。1年前发作频率增加,约每日2次。患者遂就诊于当地医院,行MRI检查,诊断为“左侧额叶占位性病变”,建议手术治疗。患者采取保守治疗, 口服奥卡西平( 一天两次, 每次450mg)。发作性失语症状无明显改善。患者为进一步治疗,来首都医科大学附属北京天坛医院神经外科门诊就诊,门诊以“左侧额叶占位性病变”收入院。


  既往史:既往体健。


  专科情况:神清语利,计算力、定向力、记忆力正常。双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,双眼球运动正常,视力视野粗测正常。面纹对称,伸舌居中,吞咽未见障碍。四肢运动无障碍,肌力Ⅴ级,肌张力正常。全身感觉未见异常。


  辅助检查:MRI(2018-8-30)示:左颞叶后部异常信号,海绵状血管瘤?心电图、胸片、血常规、生化全项、凝血项目等均未见明显异常。


  手术及麻醉经过:术前一天与患者及家属充分沟通,取得患者的信任。向患者介绍测试过程中患者合作的要求和注意事项。手术当天入室后常规监测,给予盐酸戊乙奎醚1mg,昂丹司琼8mg,舒芬太尼7.5μg,清醒导尿。全身麻醉诱导采用丙泊酚靶控输注(血浆靶浓度为5μg/ml),脑电双频指数(BIS)降至40~50,下颌松弛,置入4号双腔喉罩,机械控制通气。调整丙泊酚输注速度(血浆靶浓度为3~3.5μg/ml),维持BIS40~50。使用0.5%罗哌卡因阻滞患侧滑车上神经、框上神经、颧神经颧颞支、耳颞神经、枕大神经、枕小神经,并浸润对侧头钉刺入部位。患者体位采用90°右侧卧位,头架固定患者头位,避免头颈部屈曲。摆好体位后铺盖体温调节毯,调节毯内的送风温度使患者体温维持于36~37℃。切皮前神经外科医生使用0.5%罗哌卡因浸润手术切口。显露硬脑膜后以1%利多卡因棉条贴附硬膜10~15分钟充分表面麻醉。清理胃内气体及口腔内分泌物后,停丙泊酚,15分钟后,丙泊酚血浆靶浓度降至1.37μg/ml,患者自主呼吸恢复良好,拔除喉罩,呼之睁眼。丙泊酚血浆靶浓度降至1.0μg/ml,患者对答清晰流利,神经外科医生开始进行神经功能测试,皮层电刺激定位语言功能区(患者德语翻译,术中进行了汉语、英语、德语三种语言测试),并进行肿瘤切除,边切肿瘤边与患者进行语言沟通。过程中持续泵注小剂量丙泊酚(0.8μg/ml),缓解患者的焦虑和不适。患者配合良好,呼吸循环平稳,无不适主诉。肿瘤切除完成再次测试,患者语言功能完好,全麻完成关颅。充分预吸氧,舒芬太尼5μg,丙泊酚泵注(4μg/ml),加深麻醉后重新置入喉罩,全麻下关颅。术毕患者自主呼吸恢复,拔除喉罩,清醒返回麻醉后恢复室(PACU)。手术持续4.5小时(唤醒期2.5小时),输液2500ml,尿量600ml,术中出血约300ml。术后镇痛采用患者自控镇痛( 舒芬太尼0.1mg+昂丹司琼16mg+生理盐水至100ml)。


  术后情况:病理示胶质神经元肿瘤,WHOⅠ级,术后无神经系统并发症,无神经功能损伤。术后9天出院。




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