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网站首页 > 杂志栏目 > 判断 > 理论与实践——浅谈老年髋部骨折患者围术期管理

理论与实践——浅谈老年髋部骨折患者围术期管理

  北京积水潭医院是一家以骨科和烧伤为专科特色的综合性医院,在中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间,北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授从理论和实践两方面入手,依托《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》和北京积水潭医院麻醉科进行的临床实践,仔细讲解了老年髋部骨折患者围术期管理的举措。




老年髋部骨折患者围术期管理之理论




  流行病学资料


  髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。髋部骨折常见于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万。


  老年患者往往合并多种全身疾病,这些疾病在髋部骨折发生之前已经存在,麻醉科医生无法忽视。最常见的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%),约70%老年髋部骨折患者的美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅲ~Ⅳ级。


  相关研究结果提示:35%的老年患者至少并存一种疾病、17%并存两种疾病、7%并存三种以上疾病。正是由于上述并存疾病的存在,与未发生髋部骨科的同龄人群相比,髋部骨折老年患者的死亡风险高出3倍:住院期间死亡率为2.3%~13.9%,术后6个月死亡率增加至12%~23%。


  依据上述流行病学资料,我们不难得出结论:老年髋部骨折患者的围术期风险较高,合理的术前评估和功能状态调整,对于这部分患者十分重要。



  治疗方案选择


  98%的老年髋部骨折患者需要接受外科治疗,大量的循证医学证据也表明,手术确实能改善患者预后:非手术治疗患者的30天住院死亡率是手术治疗患者的2倍。因此,如果以患者预后为导向,积极创造条件、及时手术是首选的治疗方案。



  手术时机选择


  早期手术治疗(如入院48小时之内实施手术)除可减轻患者疼痛程度之外,还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。错过最佳手术时机可能导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的发生风险明显增加。与入院48小时内手术相比,48小时后手术者术后30天全因死亡率增加41%,术后1年全因死亡率增加32%。


  基于国外研究资料和我国国情,《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》建议积极创造条件、积极手术。至于手术条件,取决于各家医院的不同情况,只要条件具备,就强烈建议在髋部骨折后24~48小时内实施手术,鉴于某些条件,患者的入院时间无法控制,那么临床医生应当尽量在骨折发生后48小时内实施手术。



  围术期管理策略


  老年髋部骨折患者围术期管理策略分为以下方面:术前合并症处理、安全和快捷的协调、手术和麻醉方案的制定和术后管理。其中术前管理策略包含以下要素:不随意降低麻醉标准、不消极等待、积极参与评估诊治、及早参与其中、多科室合作、及时有效沟通、发挥专业优势和全方位思考。


  心脑血管系统等合并症在老年患者发生髋部骨折之前已经存在,因此术前合并症的处理应当是以手术为核心目标的内科治疗,达成帮助患者更好耐受手术和麻醉的目标;完成术前必须的检查、调整患者的功能状态,和尽量在入院后48小时内完成手术,在某种程度上相互矛盾的。在两者之间求取平衡,达成安全和快捷的协调,需要麻醉科医生掌握尺度,也需要各家医院在实践过程中形成自身的标准;手术方案主要由外科医生主导制定,麻醉方案的制定需要围绕两大核心内容,即有效控制应激和将麻醉对患者自身造成的影响减到最小;疼痛和合并症可能影响患者的康复,因此术后镇痛、内科治疗延续和康复治疗,对于这部分患者十分重要。




老年髋部骨折患者围术期管理之实践



  2015年至今,北京积水潭医院麻醉科开始尝试改进老年髋部骨折患者的围术期管流程。术前管理策略分为评估、宣教、镇痛、禁食水、药物治疗等,在评估和镇痛管理中,麻醉科医生占了很大的比重。既然及时创造条件、及时手术是老年髋部骨折患者的首选治疗方案,北京积水潭医院以“改善患者病理状态”为目标,改进了流程(图)。



  流程改进后带来的效果也是十分显著的,相关数据显示:患者术前住院时间从6天缩短至2 天,而且缩短时间不牺牲手术质量,所有患者都需要达到择期手术标准方可手术;术后住院时间从5.4天缩短至3.1天,而且所有患者需要达到出院标准方可出院。




小结



  一篇题为“The economic burden of fracture patients with osteoporosis in western China”的文章告诉我们:髋部骨折手术治疗费用较高,髋部骨折大部分花费为直接医疗花费,而且由于住院时间延长,患者容易并发肺炎、泌尿系统感染等并发症,耗费更多的医疗资源,骨质疏松性老年髋部骨折对中国医疗卫生服务体系以及整个社会,都是一项巨大的负担。


  老年髋部骨折发生率高、预后差,手术治疗可改善预后,早期手术治疗可以进一步改善预后,《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》强烈建议骨折发生后48小时以内手术。麻醉科医生应当掌握好安全与快捷的平衡、术前积极参与评估治疗、充分发挥专业优势,从而做到积极践行加速康复外科(ERAS)和多学科协同诊疗(MDT)的理念。


责编:姜旭晖




(内容源于2019.30期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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