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术中血液栓子知多少

  血液栓子包括气体栓子、羊水栓子、脂肪栓子、血栓栓子和肿瘤栓子等类别。在围术期,血液栓子的形成可能对患者的生命带来巨大威胁。在本次讲课中,来自中南大学湘雅二医院的徐军美教授将从流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗及预防几个方面,对术中血液栓子进行介绍。




徐军美教授

中南大学湘雅二医院



气体栓子



  CO2气体栓子


  流行病学 术中气体栓子比较常见于腹腔镜下手术如胆囊切除术、阑尾切除术、宫腔检查术、妇科手术、泌尿外科腹膜后脏器手术等,以及内窥镜检查,发生率约为0.15%。徐军美教授团队观察了美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ~Ⅱ级、无明显心肺疾病、无经食管超声心动图(TEE)检查禁忌证、接受腹腔镜下胆囊切除术的成人患者共60例,在完成全麻诱导和气管插管后,置入TEE探头观察右心内气泡的出现情况并进行分级:Ⅰ级为单个气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内;Ⅱ级为许多气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内;Ⅲ级为大量气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内,出现气泡的区域超过腔内直径的一半;Ⅳ级为大量气泡出现在右心房或右心室或右心室流出道等腔内,腔内各区域均有气泡出现。结果表明,可在右心内观察到气泡的患者共57例,其中Ⅰ~Ⅳ级气泡患者数分别为9、36、9和3例,发生率分别为13%、52%、13%和4%;有6例患者气泡出现时间在气腹建立时,54例患者发生在将胆囊从胆囊床中剥离切除时;所有患者术中均未见反常气体栓塞与室壁运动异常,血流动力学均未见明显差异。


  发病机制 二氧化碳(CO2)为无色惰性气体,易于获得,因此非常适合用于建立气腹,但是CO2易溶于血液,可导致酸中毒并抑制心肺功能。CO2气栓通过“气锁”效应机制,阻塞肺动脉、右心室射血,从而导致右心功能减退继发右心室衰竭,甚至后期影响左心功能,从而导致循环衰竭甚至威胁生命。临床表现为体循环低血压、呼吸困难、发绀、心动过速或过缓、心律失常和心脏骤停等,并可能出现中心静脉压升高、低氧血症和低二氧化碳血症。


  诊断预防 TEE是诊断CO2气栓最敏感的方式,体内CO2浓度达0.1ml/kg时即可被发现。有研究表明,TEE检测后发现83%的腹腔镜下胆囊切除手术中出现气栓。虽然TEE诊断气栓的方法比较方便快捷,但对CO2气栓不够敏感。术中出现肺动脉压力升高和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)降低也是重要的监测指标。


  为了预防CO2气栓的发生,首先应确保气腹针放置在正确的位置,避免大量CO2误入血管;其次手术期间气腹压力不要过高,保证腹腔内压力<10mmHg。


  一旦发生CO2气栓,应立刻停止气腹,放出腹腔内多余气体,并采用纯氧适度的过度通气。可通过中心静脉管路将右心内气体抽出,并及时进行脑复苏,根据需要采用冬眠低温疗法和高压氧治疗,减少气栓带来的损伤。



  O2气体栓子


  临床医生清创时常会使用过氧化氢溶液,其产生的大量气泡与组织、细菌、血液或脓液中的过氧化氢酶接触,释放出新生态氧,可以净化创面和杀菌。但是,在密闭或半封闭条件下注射双氧水有导致氧气栓塞的风险。值得注意的是,当吸收入血的O2量达到40ml时,75%患者容易发生猝死,因此,在临床上需要警惕O2气体栓子的形成及其风险。



  空气栓子


  在许多神经外科手术中,由于手术需要,患者需在半坐位情况下接受治疗。半坐位可以改善脑部血流、减少出血、改善脑部肿胀、降低颅内压,但也可能导致低血压、心输出量下降、幕上性脑气肿和张力性脑气肿以及静脉空气栓塞(VAE)的出现。


  目前报道的VAE发生率不一,有低至2%,亦有高达75%~76%。VAE的出现与PETCO2、动脉血压、心率和(或)TEE中气泡的可见性相关。因而在头高体位手术中需要密切关注生命体征变化情况,做到空气栓子的早预防、早发现和早处理。




羊水栓塞 (AFE



  发病机制


  肺高压、急性呼吸循环衰竭 首先羊水栓塞肺小血管发生机械性梗死,刺激肺组织产生和释放前列腺素、5-羟色胺、组胺及白三烯等物质,使肺血管发生痉挛,导致肺动脉压升高,右心负荷加重,发生右心衰竭;肺动脉高压使肺血流灌注下降,有效的气体交换不足,肺泡毛细血管缺血缺氧增加了肺毛细血管的通透性,而液体渗出导致肺水肿和肺出血,发生急性呼吸衰竭;左心房回心血量和左心室排血量骤减而发生循环衰竭,各组织器官缺血缺氧,最终发生多脏器功能衰竭。


  弥散性血管内凝血(DIC 羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍。一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系统,导致DIC。


  过敏性休克 羊水中的微栓物质作为过敏原,能刺激机体产生如组胺、白三烯等化学介质发生过敏性休克。


  此外,Clark等人也提出了羊水栓塞后病理生理改变的Clark双期模型羊水进入母体后,引发第一期改变,即肺血管痉挛,肺动脉压力增高,引起右心负荷加重。大多数AFE患者于第一期死亡,仅有少数进入第二期即循环衰竭期,故临床上所收集数据多为第二期数据。



  流行病学


  年龄超过35岁、行剖宫产、存在前置胎盘或胎盘早剥、使用产钳及胎头吸引和其他合并症如子痫前期及胎窘等,都会增加AFE的发生风险。在美国,大约每12,953例分娩会出现1例AFE;在欧洲,约每53,800例分娩中有一例AFE。


  徐军美教授团队观察了ASA Ⅰ~Ⅱ级、无明显心肺疾病、无TEE检查禁忌证、在全麻下行剖宫产手术的产妇共12例,在全麻诱导且气管插管成功后置入TEE探头进行观察。结果表明,仅1例产妇右心未能发现栓子,在其他11例产妇中均发现了或多或少的栓子现象;其中4例产妇仅在胎儿娩出时发现栓子,5例仅在胎盘娩出时发现栓子,另外2例在胎儿娩出和胎盘娩出时均发生了栓子现象;所有患者均没有明显的血流动力学波动及室壁运动异常。





  临床表现


  羊水栓塞可出现“3D”表现——低氧、低压、DIC。轻者表现为恶心呕吐、寒战、气急、咳嗽等,重者可表现为呼吸循环系统的衰竭,如呼吸困难、发绀、肺水肿、低血压、甚至休克症状,随后可出现全身难以控制的出血,产妇可因出血过多而死亡。



  诊断治疗


  AFE主要依靠临床症状诊断,此外TEE或经胸超声心动图(TTE)中可见右心功能的改变或羊水栓子的出现,以及通过血气分析或抽取下腔静脉血检查,可辅助诊断。


  一旦怀疑发生了AFE,首先要尽快降低肺动脉压力,可使用氨茶碱、罂粟碱等药物扩张血管、解除痉挛;其次维持呼吸道通畅,争取进行正压持续给氧,改善低氧血症;此外,还应积极进行抗炎抗过敏抗休克治疗,防治DIC和多器官功能衰竭的发生;最后,可在血栓弹力图(TEG)指导下及时调整抗凝、抗纤溶、补充凝血因子等的治疗策略。




脂肪栓塞



  在髋关节置换手术过程中,低血压非常频繁地发生,部分患者甚至发生心跳骤停,这与骨水泥植入综合症密切相关。骨水泥植入综合症的发病机制包括以下几点:①骨水泥单体甲基丙烯酸甲酯(MMA)具有心肌抑制作用,还可引起组胺释放,导致血管扩张;②骨髓组织导致的肺栓塞,比如MMA聚合产生的热量损伤血管内皮引发局部血栓,MMA吸收入血激活补体系统导致凝血因子活化引起血栓形成,以及填塞骨水泥插入股骨柄导致腔内压力增高髓内血管破裂,空气、脂肪和骨髓组织等进入血液循环引起弥漫性肺栓塞;③在髋关节置换手术中,还可出现栓子由卵圆孔从右心到左侧的循环系统的反常栓塞,此时可见到栓塞微粒从右心房流向左心房,约在5%~10%的成人中出现。



  流行病学


  1863年,Zenker首次描述了脂肪栓塞综合症在挤压损伤患者中的临床表现;1873年,Von Bergmann首次临床诊断出脂肪栓塞综合症;70年代初,Gurd提出了诊断脂肪栓塞综合症的临床标准;1974年,Wilson与Gurd对标准进行了修改,成为目前最常用的临床诊断指标。


  徐军美教授团队观察了ASAⅠ~Ⅱ级、无TEE检查禁忌证、在全麻下行全关节置换手术的患者共14例,在全身麻醉诱导且气管插管成功后置入TEE探头进行观察。结果表明,在所有患者中均发现栓子影像,其中栓子主要出现在置入髋臼假体、股骨锉髓、股骨假体植入及关节复位四个步骤中。


  脂肪栓塞包括创伤性和非创伤性因素。脂肪栓塞综合症往往发生在长骨骨折后,特别是股骨、骨盆等处的骨折。部分骨科手术(骨盆关节成形术、膝关节置换术、髓内钉扩眼等)也是脂肪栓塞的病因之一。运用TEE可在41%的患者中发现脂肪栓塞。此外,长期类固醇摄入、镰刀细胞病、急慢性胰腺炎、脂肪液化、脂肪肝和淋巴管造影等非创伤性因素也是原因之一。



  发病机制


  “机械性栓塞”理论 Gassling等人提出,外伤或骨科手术可引起脂肪颗粒释放入静脉系统,脂肪球会从静脉系统沉积在肺毛细血管,随后可通过动静脉分流进入大脑等器官,最终会引起肺动脉压力的升高、通气血流比值失调及大脑、肾、皮肤的功能减退。


  生化理论 Baker等人提出,脂肪颗粒可引起机体释放脂肪酶,从而降解脂肪为游离脂酸和乳糜颗粒,游离脂酸迁移至其他器官引起全身器官功能障碍综合征。



  临床表现及诊断标准


  脂肪栓塞可能累及多器官从而出现诸多临床表现,呼吸循环系统可出现呼吸急促、心动过速、大汗、血流动力学波动;中枢神经系统症状为烦躁不安、甚至昏迷;皮肤可见瘀斑等皮疹,眼球可见视网膜出血。


  1970年Gurd和1974年Wilsom提出脂肪栓塞的诊断标准:主要标准包括皮肤出现瘀点瘀斑,非胸部创伤的呼吸功能不全,非颅脑损伤患者的神经系统症状;次要标准包括体温>38.5℃,心率>110次/分,视网膜受累,黄疸,肾脏受累,贫血,血小板减少症,红细胞沉降率升高,巨球蛋白血症。



  治疗预防


  发生脂肪栓塞时首先要给予循环支持,可适量使用多巴酚丁胺等血管活性药物;其次可用大剂量糖皮质激素抗炎治疗和肝素抗凝;最后可通过面罩通气或机械通气的方式进行呼吸支持。一般而言溶栓治疗的效果较差。另外,在手术过程中应当小心操作,在灌洗骨髓、排气等步骤避免使用过高压力,减少栓塞发生风险。






血栓栓子



  O. Visnjevac等人筛选了3,084份病理报告、纳入78份资料后得出结果:尽管肺栓塞的死亡率有所降低,但仍稳定在40%左右。在所有报道的病例中,血栓(61.5%)是最常见的栓塞类型,其次是气体栓塞等。


   血栓栓塞的诊断可根据Wells规则和Geneva评分系统进行,并需结合相应的临床表现和检查结果。诊断明确后,需使用适当种类的血管活性药物如去甲肾上腺素进行呼吸循环的监测和支持,维持收缩压>90mmHg、尿量>25ml/h;尽早使用低分子肝素进行抗凝处理;还可采取介入手术恢复灌注;此外,可依据患者的具体情况,若进行溶栓治疗需权衡利弊,还可进行肺动脉血栓切除术以恢复灌注水平。




肿瘤栓子



  肿瘤栓子也是导致急性肺栓塞的病因之一,以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见,也可见于妇科肿瘤如子宫肌瘤导致盆腔静脉受压引发肺栓塞。




  为防治肿瘤栓子引起肺栓塞,在术前应充分评估癌栓侵犯的血管和癌栓大小、长度及头部位置,评估是否需要体外循环及下腔静脉滤器。在搬动患者时尽量动作轻柔,术中严密监测,行持续血流动力学监测,必要时行TEE检查。一旦发生癌栓肺栓塞,要注意保证充分供氧、维持呼吸循环稳定,积极进行心肺复苏,并根据情况采取溶栓、血栓摘除术等方式治疗。




小结



  由于患者在围术期处于不同的生理病理状态以及所行术式的不同可导致患者易形成各种栓子,诸如气体栓子、血栓等,轻则无明显临床表现,重可导致呼吸循环系统等的衰竭。就目前临床而言,识别与诊断仍旧是临床医师的挑战,积极的治疗更是患者生命的保障,仍需临床医生们的共同努力。






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