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建立人工气道的麻醉方法选择


刘进 教授

四川大学华西医院麻醉

手术中心主任

 


 

建立人工气道的危险因素



  在建立人工气道之前,我们需要了解上呼吸道的解剖学特点:消化道和呼吸道共同开口于咽腔;气道是气体进出的唯一的狭窄通道;气道与食道不同,自身和周边有组织结构支撑,依赖保护性反射,必须时刻保持通畅。


  手术中间常常需要建立人工气道,人工气道具有保证上呼吸道通畅、隔离呼吸道和消化道、实施人工正压通气、清理呼吸道、保障单肺通气等重要功能,是术中患者赖以生存的根本之一。因此,当与呼吸相关的麻醉因素受到影响时,患者往往“命悬一线”,危在旦夕。



  与呼吸相关的三大危险因素


  首先,笔者将呼吸相关的危险因素分为三类,并就影响的不同程度予以区别:


  ①患者命悬“呼吸道保护性反射”,一般情况下为饱胃、反流性食管炎及肠梗阻,高危时出现活动性呕吐和活动性呼吸道、消化道出血;


  ②患者命悬“呼吸道支撑”,一般情况下为呼吸道损伤与自主呼吸困难,高危时患者出现严重呼吸困难且难以休息和睡眠;


  ③当患者呼吸道有较大的瘘口和裂口,或纵膈占位压迫心脏、大血管和呼吸道关键部位时,患者将命悬“自主呼吸”。


  综上,维持呼吸道保护性反射、呼吸道支撑、自主呼吸稳定是保障患者气道安全的基础。



  正压通气或面罩通气失败


  其次,患者在建立人工气道时只会死于通气失败,不会死于插管失败。当患者命悬“自主呼吸”时,往往不能耐受正压通气;当患者反流呕吐误吸,气道堵塞和(或)喉痉挛,呼吸道塌陷,困难气道不能插管恶化为不能通气时,不能进行面罩通气。在上述通气失败的情况下,患者的生命安全也随之受到严重威胁。




麻醉诱导和建立人工气道



  麻醉气道管理与患者的生命安全息息相关,理论上清醒状态下顺利气管插管最为安全,但是清醒插管具有诸多缺点:耗时长、插管难度大,患者痛苦;易出现喉痉挛、困难插管后恶化为不同插管不能通气状态等情况。因此,我们应当尽量在给予患者麻醉药物后建立人工气道。



  常规气管插管


  在给予麻醉药物,包括镇静镇痛药、全麻药、肌肉松弛药之前,要严格注意药物作用及使用禁忌(表1)。当患者无命悬“呼吸道保护性反射、呼吸道支撑、自主呼吸”时,可以常规使用全麻药、镇静镇痛药以及肌松药来建立人工气道。






  清醒插管


  当患者处于以下不能给予麻醉药物的禁忌情况,应当进行清醒插管:①命悬“呼吸道保护性反射”,一般误吸风险+预计困难插管,高危误吸风险,活动性呕吐和活动性呼吸道、消化道出血;②命悬“呼吸道支撑”,一般呼吸道损伤+自主呼吸困难,高危呼吸道损伤+严重呼吸困难+不能休息睡眠。



  麻醉用药


  此外,当患者存在一般误吸风险,但预计无插管困难时,可以给予超短效全麻药及肌松药,进行快速顺序诱导气管插管,同时当其命悬“自主呼吸”时,也可以给予保留自主呼吸的全麻药物,但是切记不能给予肌松药。关于清醒插管时能否使用镇静镇痛药?笔者认为当表面麻醉足够充分,并且给予足量的抗胆碱药物抑制气道分泌物时,可以少量多次给予适量的镇静镇痛药。然而,当患者呼吸道损伤,伴有严重呼吸困难且难以休息和睡眠时,对镇静药物十分敏感,则不能给予镇静镇痛药。



  快速顺序诱导气管插管

 

  RSI麻醉用药


  快速顺序诱导气管插管(Rapid Sequence Induction,RSI)适用于一般误吸风险的患者,如饱胃、反流性食管炎、消化道梗阻、上消化道出血患者等。对于此类患者,一旦给予常规全麻药、肌松药,则保护性反射消失、自主呼吸消失。同时,如果患者插管成功,那么从呛咳反射消失到气管插管套囊充气是最危险的时段;如果插管失败,则从呛咳反射消失到患者清醒呛咳反射恢复是最危险的时段。


  因此,保障此类患者安全的前提是尽量减少以上两个危险时段的时间,即缩短麻醉诱导和肌松恢复的时间。这就要求麻醉科医生在充分去氮给氧后:①给予作用最快的全麻药和肌松药,当插管成功时,可达到快麻快松弛快插管;②给予最短效的全麻药和肌松药,万一插管失败,可以达到快醒快呼吸快呛咳。在进行快速顺序诱导时,目前使用最广泛的麻醉药物联用,即单次注射异丙酚+琥珀胆碱,需要10分钟的诱导时间,可以大大减少呕吐和反流误吸患者的麻醉死亡风险和严重并发症。


  经典RSI注意事项


  为达到快麻快松驰快插管与快醒快呼吸快呛咳的目标,进行RSI的麻醉医师需经验丰富,且携带助手,事先准备小一号的气管插管及吸引器,在自主呼吸下充分去氮给氧,麻醉前不给患者任何中枢性抑制药,并且一次给足让患者意识、活动消失的异丙酚与琥珀胆碱,在睫毛反射消失后让助手按压环状软骨,肌颤后立即气管插管,套囊充气,确认气管插管在呼吸道后机械通气,加用其他麻醉用药。


  除此以外,要注意:①琥珀胆碱禁忌证为高钾血症、大面积烧伤;截瘫、恶性高热家族史等;②10%~15%患者可对插管有知觉和记忆;③可能会发生严重的三高,即血压、颅内压和眼压升高;④高危误吸患者,虽然是一般误吸风险但同时有预计困难气管插管患者禁忌行RSI,应进行清醒插管。


  改良RSI注意事项


  在特殊情况时,可进行RSI改良:严重高血压、冠心病、严重颅内高压患者加用其他全麻药物;低血压患者不用异丙酚,可用氯胺酮等全麻药;特别担心发生知晓时加用咪唑安定;剖宫产全麻时加用瑞芬太尼;采用特异性结合型肌松拮抗药舒更葡萄糖钠等等。去氮给氧后安全的最大无通气时间是6分钟,为尽量缩短RSI时间,RSI的麻醉药物选择还将继续进行改良(表2)。





  保留自主呼吸的气管插管


  当患者存在食管气管瘘、支气管断裂时,自主呼吸时瘘(裂)口内为负压,可保证肺泡通气;严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤时,正压通气时呼吸道内为正压,心血管腔内受压增大,并且远远超过自主呼吸。因此,当患者命悬“自主呼吸”时,需要保持自主呼吸,以减少心血管腔受压,此时麻醉诱导就不能使用肌松药,不能进行正压通气。


  总的来说,保留自主呼吸气管插管时可以适当给予全麻药。与静脉麻醉药相比,吸入麻醉药对呼吸抑制影响更大,其中七氟醚抑制呼吸作用最强,可以通过七氟醚吸入诱导评估能否进行正压通气。通过逐渐加大吸入气七氟醚浓度,让患者入睡且保留自主呼吸,在呼气相实施正压面罩通气,密切观察通气量、气道压、血压、心率、中心静脉压(CVP)或经胸超声心动图(TTE)变化,能安全耐受者,可以加深麻醉和给予短效肌松药。




敲黑板



  如何在建立人工气道时进行恰当的麻醉选择?牢记下列知识要点:


  第一,患者无影响呼吸的危险因素时,进行常规全麻和肌松;


  第二,一般命悬“呼吸保护性反射”时,行快速顺序诱导气管插管;


  第三,命悬“自主呼吸”时进行保留自主呼吸的麻醉诱导;


  第四,命悬“保护性反射”并估计有困难插管时,一般命悬“呼吸道支撑”时,在镇静局麻下进行清醒插管;


  第五,高危命悬“呼吸道支撑”及担心不能面罩通气时,进行无镇静下清醒插管,或行气管切开建立紧急气道。

 



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