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分娩镇痛对母婴的远期影响

王东信 教授

北京大学第一医院

麻醉科、重症医学科主任

 

 


分娩镇痛对母亲的远期影响



  改善产后远期回忆,增加再次分娩意愿


  分娩,通常是女性一生中所经历的最痛的事情之一。2014年Eran Chajut等人发表在《Psychological Science》的研究,对320位顺产母亲在分娩期间每隔20分钟、分娩后2天和分娩后2个月进行疼痛评分测定,探讨分娩时的疼痛经历与产后回忆之间的关系。结果表明,妇女在分娩后对分娩期间疼痛的记忆更偏向于峰值疼痛和末期疼痛的平均值,而分娩持续时间的影响相对较小。


  2009年Waldenstrom等人发表在《BJOG: an internationaljournal of obstetrics and gynaecology》的一项纵向长期观察性研究纳入了1,383名母亲,旨在评价其分娩后2个月、1年和5年的分娩疼痛回忆。研究结果表明,分娩疼痛回忆存在着明显的个体差异,但是总体上母亲产后对分娩疼痛的远期回忆呈下降趋势,且分娩时的疼痛程度越强,远期痛苦回忆越强烈。叶赞等人的随访研究也表明,硬膜外分娩镇痛对于产后远期回忆有正面影响。


  2002年Gottvall等发表于《BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology》的一项前瞻性队列研究调查了617名妇女,探究第一胎的分娩经历是否会影响这些妇女未来的生育意愿。研究结果发现,第一胎分娩经历体验差的女性,其之后生育的孩子较少,且生育第二胎的间隔时间较长。


  以上研究表明,既往分娩的感受会影响妇女再次分娩的意愿及时机。分娩镇痛有可能通过改善分娩体验,增加再次分娩的意愿。



  降低产后抑郁风险,保障产后精神健康


  分娩过程中的剧烈疼痛甚至影响产后的精神健康。为探究女性分娩所致精神创伤的发生情况,Soet等对103名妇女进行了一项怀孕后期调查研究,并于分娩后4周进行了随访,研究结果已于2003年发表在《Birth》。其结果显示,34%的受访者经历了创伤性分娩,2名女性(1.9%)出现了符合创伤后应激障碍(PTSD)诊断的所有症状,31名女性(30.1%)则出现了部分PTSD症状。研究者分析得出,第一产程的剧烈疼痛是产后精神创伤的独立危险因素。


  为探究分娩方式、分娩疼痛程度与产后持续性疼痛及产后抑郁的关系,2008年Eisenach等人在Pain发表的一项多中心前瞻性队列研究共分析了1,188名产妇的数据,数据资料来自于产后36小时内的患者访谈、医疗记录以及8周后的电话随访。研究结果显示,分娩痛程度越重,产后8周的持续痛程度越重、产后抑郁评分越高。


  众所周知,产后抑郁的危害性大,一方面产后抑郁会严重影响母亲行为,造成产妇与家庭成员关系变差、甚至导致其出现产后自杀、杀害新生儿/杀婴等行为;另一方面母亲的产后抑郁也会对儿童发育造成不良影响,如出现认知功能差、行为压抑、情绪适应不良等。


  分娩过程中充分缓解疼痛可能会降低产后抑郁风险。在2004年Hiltunen等发表于《Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicat》的一项研究中,研究者分析了产后第一周和产后4个月产妇发生抑郁的危险因素,其结果表明阴道分娩时进行硬膜外分娩镇痛或宫颈旁神经阻滞镇痛可以降低产后早期抑郁评分。


  为探究硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的关系,王东信教授团队进行了一项前瞻性队列研究(研究结果于2014年发表在《Anesthesia & Analgesia》)。该项研究共纳入了214名进入产房待产的足月初产妇,其中107名产妇进行了硬膜外分娩镇痛,研究者分别于产后3天、42天对这些产妇进行了抑郁评估。结果表明,与未行分娩镇痛的产妇相比,分娩镇痛产妇的产后抑郁发生率显著降低(14.0%对29.0%,P=0.008)。另有一项于2016年发表在《Neuropsychiatric Disease and Treatment》的病例对照研究也印证了上述结果。


  由此可见,硬膜外分娩镇痛可能影响产后抑郁发生。但目前研究局限性多:仅为队列研究结果,如未排除产前抑郁的可能影响,多为单中心、小样本量研究等。因此,仍然需要大样本量的临床研究来评估分娩镇痛对产后抑郁的具体影响。




分娩镇痛对儿童的远期影响



  麻醉药物、麻醉方式与儿童神经发育


  一篇于2017年发表在《Neurotoxicology and Teratology》的荟萃分析显示,共有32项临床研究探讨了早期麻醉药物暴露对于儿童神经系统的长期影响,其中31项为回顾性研究,58%的研究有阳性结果,其中最长的麻醉药物暴露时间<2.5小时。但上述研究没有排除手术因素对神经发育结局的影响。


  2019年《The Lancet》发表了McCann等人、关于婴幼儿早期全身麻醉是否会影响神经发育的随机对照研究,该研究结果显示婴儿期<1小时的七氟醚麻醉并不会增加5岁时不良神经发育的风险。提示短时间麻醉暴露可能对小儿神经发育的影响不大。


  为了探索椎管内分娩镇痛是否影响儿童的神经发育结局,Flick等人的一项队列研究观察了接受(1,495名)或未接受(3,189名)椎管内分娩镇痛的经阴道分娩产妇所生育的儿童在5 岁时学习障碍的发生情况,研究结果表明儿童学习障碍与分娩镇痛无关(《Anesthesia & Analgesia》,2011)。



  分娩镇痛、产后抑郁与儿童神经发育


  2015年Kingston等发表于《PLoS One》的系统性回顾研究表示,产妇产前和产后抑郁与儿童的认知发展之间存在关联,多数研究表明,产妇围产期抑郁与儿童认知发育迟缓存在关联。


  为进一步研究椎管内分娩镇痛与产后远期抑郁的关系,北京大学第一医院、北京市妇产医院和海淀妇幼保健院联合进行了一项多中心前瞻性队列研究,研究中纳入了599名足月头位妊娠、计划阴道分娩的初产妇,最终有508名产妇完成研究。其中368名产妇(72.4%)在分娩时接受了椎管内分娩镇痛,140名产妇(27.6%)未接受分娩镇痛。研究结果显示,镇痛组产妇产后六周时抑郁的发生率低于未镇痛组(14.4%对26.4%,P=0.002)。镇痛组产妇发生2年抑郁的百分比明显低于未镇痛组(7.3%对13.6%,P=0.029)。提示椎管内分娩镇痛可能有助于降低产妇产后远期抑郁的发生风险。该研究结果已于发表在《European Journal of Anaesthesiology


  硬膜外分娩镇痛可能通过减少产后早期甚至远期抑郁的发生而改善儿童认知发育,此领域还需要进一步研究结果的证实。




敲黑板



  分娩镇痛对母亲的长期影响:


  □ 分娩镇痛可减少产妇产后远期的不良回忆,从而增加其再次分娩的意愿


  □ 分娩镇痛可能减少产后远期抑郁症的发生


  分娩镇痛对儿童的长期影响:


  □ 目前未发现分娩镇痛药物对儿童神经发育有不良影响


  □ 分娩镇痛可能通过减少母亲产后抑郁发生而改善儿童神经心理发育影响,但需要进一步研究证实

 

 

本篇参考文献

 

Chajut E et al. Psychol Sci. 2014;25(12):2266-2271.

Thurn L et al. BJOG. 2016;123(8):1348-1355.

Gottvall K et al. BJOG. 2002;109(3):254-260.

Soet JE et al. Birth. 2003;30(1):36-46.

Eisenach JC et al. Pain. 2008;140(1):87-94.

 

 

 


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