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从病例出发问题为导向:糖尿病合并酮症酸中毒急诊手术的麻醉处理

  谈到糖尿病酮症酸中毒(Diabetic KetoacidosisDKA),大家一定不会感到陌生。湖南省桃源县人民医院副院长胡兴国教授在讲课中,从病例出发,以问题为导向,探讨糖尿病合并酮症酸中毒急诊手术麻醉处理的常见问题。




从病例出发



  病例资料


  患者 女性 55


  主诉因“下腹部剧烈疼痛10小时”入院


  查体:神志淡漠,血压(BP)170/61mmHg,心率(HR)106次/分,呼吸频率(RR)23次/分,体温(T)39.2℃,鼻导管吸氧氧流量2L/min时测得血氧饱和度(SpO2)为90%。


  既往史:患者有糖尿病病史30余年,平时使用中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)和普通胰岛素控制血糖;否认高血压和心脏病史。


  实验室检查:患者急诊入院后急查血常规、凝血常规、尿常规(暂未见报告单),心电图(ECG)结果无明显异常。


  辅助检查:入院急诊腹部B超结果提示盆腔积液中度、右侧卵巢肿大(脓肿破裂待排除)。


  初步诊断:右卵巢脓肿破裂


  拟急诊行剖腹探查+右侧卵巢及附件切除术




知识点回顾



  临床表现


  糖尿病酮症酸中毒是危及生命的糖尿病并发症之一,是糖尿病患者在各种诱发因素作用下,胰岛素不足和升糖激素过多共同作用的结果。高血糖、酮尿症、高酮血症以及代谢紊乱,同时发生代谢性酸中毒为其主要临床表现。



  诱因


  糖尿病酮症酸中毒的诱因多种多样,包括呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等急性感染,外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激等其他应激状况,同时饮食失调,未及时使用降糖药物治疗,中断降糖药物、药物剂量不足,药物抗药性的产生、使用相对禁忌的药物等,都会诱发糖尿病酮症酸中毒。



  发生机制


  糖尿病酮症酸中毒的发生机制常见有两种:一种是胰岛素(相对或绝对)不足引起血糖升高、细胞外液高渗、细胞内脱水导致电解质紊乱,最终导致糖尿病酮症酸中毒;第二种是升糖激素增加,胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等激素分泌增多,大量酮体产生,诱发代谢性酸中毒。



  病理生理表现


  糖尿病酮症酸中毒一旦发生,常常引起多种病理生理改变,包括酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭、肾功能障碍、中枢神经系统功能障碍等。



  诊断要点


  如何诊断糖尿病酮症酸中毒取决于实验室检查、临床表现和体征。诊断的首要内容就是血糖水平>13.9~33.3mmol/L,有时血糖可高达55.5mmol/L;同时血酮体含量升高,血酮体>1.0mmol/L为高血酮,血酮体>3mmo/L提示有酸中毒,此外尿糖、酮体检验结果阳性也有重要意义;血PH<7.30为轻度酸中毒,pH<7.20为中度酸中毒,pH<7.10为重度酸中毒,糖尿病酮症酸中毒的特征性变化还包括一系列的电解质紊乱,其中以低钾血症为主。


  糖尿病酮症酸中毒早期主要表现为多尿、多饮,口渴,疲倦;失代偿后常伴有恶心呕吐及严重失水、尿少或糖尿病的急腹症(腹痛)或中枢神经系统受抑制出现的嗜睡、头痛、意识模糊、烦躁、昏迷等症状;临床患者多出现皮肤干燥、脱水、呼吸深快,口呈有烂苹果气味等体征。




问题为导向



  【问题1如果你是值班住院医师并负责这个手术,你将如何签署麻醉知情同意书?该患者术前准备和术前评估的要点是什么?


  临床思路1 边控制病情边施行麻醉和手术


  患者有糖尿病病史30余年,本次因“下腹部剧烈疼痛10小时”入院,初步诊断为“右卵巢脓肿破裂”。


  结合患者的病史、症状和体征,诊断为糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒的可能性极高,但是患者病情危重,需要在控制病情的同时进行处理。处理措施包括:加强监测;准备胰岛素治疗;注意补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡;此外,还需避免继发性低血糖症的发生。


  临床思路2 心、脑、血管受损程度的紧急评估


  对于糖尿病患者而言,并发动脉硬化、冠心病等疾患的可能性很大,故围术期需注意心、脑血管系统并发症的及时评估。


  我们来回顾病史:家属否认患者有高血压病史,术前测BP为170/61mmHg,HR106次/分,ECG无异常,判断血压升高与急性疼痛刺激有直接关系,故术前暂不纠正血压,但是需要积极预防诱导期低血压的发生。患者RR为23次/分,体温39.2℃,鼻导管吸氧氧流量2L/min时血氧饱和度(SpO2)仅为90%,且神志淡漠。


  这些都提示患者代谢紊乱严重,可能存在脓毒症与糖尿病酮症酸中毒等并发症,需告知家属患者在围术期存在的巨大风险。


  临床思路3 医师间沟通非常重要


  针对该患者的情况,负责手术的医师立刻下达《病危通知书》,并告知家属术后可能拔管困难,需转重症监护病房(ICU)继续强化治疗,签署《麻醉知情同意书》,并及时向上级医师汇报。


  临床思路4 完善术前检查


  术前访视时应完善一系列检查,急查动脉血气分析、电解质与酮体测定,结果如表1所示。


  综合上述结果不难得出结论:该患者合并糖尿病酮症酸中毒和脓毒症,且病情危重。




  临床思路5 术前准备和评估要点


  糖尿病合并酮症酸中毒患者应禁止行择期手术。对于急诊手术,在病情允许的情况下,应抓紧时间做必要的术前准备和处理,尽可能在术前纠正酮症酸中毒,同时将血糖水平控制8.3~11.1mmol/L,直到尿酮体消失、酸中毒纠正后,方可行手术治疗。


  这类患者在围术期也同样存在较多风险,例如继发于严重脱水的循环衰竭和(或)严重代谢性酸中毒引起的心肌抑制;快速纠正糖尿病酮症酸中毒可引起脑水肿和脑损伤;急性呼吸窘迫综合征和支气管黏液栓发生风险;围术期终末器官功能不全发生风险大大增加,如基础肾功能不全会进展为急性肾小管坏死,既往冠心病史的患者可能发生急性心肌梗死。


  此时我们需要重点关注以下内容:已确定出现糖尿病酮症酸中毒的患者一般液体缺乏5~10L(100ml/kg);开始进行全麻或区域阻滞操作时,患者会因为低血容量、酸中毒和电解质失衡导致心脏骤停、严重休克或心律失常;患者会发生严重电解质紊乱,以及钾、钠、磷酸盐、钙、镁等电解质严重缺乏;引发糖尿病酮症酸中毒的病因如脓肿、坏疽等有时需要通过手术解决。


  这类患者围术期多系统器官受累的评估要点如表2所示。





  【问题2】这类患者的手术麻醉原则是什么?


  临床思路 有效减少应激反应,避免影响机体代谢


  麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等,尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药:局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉对机体生理功能和代谢影响较小;全身麻醉便于麻醉医师对呼吸及循环系统的管理,但对机体的代谢影响大,术中应加强麻醉管理,避免加重已存在的代谢紊乱。



  【问题3】完成并签署《麻醉知情同意书》后,在制定麻醉计划前,仍需要完成哪些麻醉前紧急准备?


  临床思路 纠酸以免矫枉过正


  首先需要考虑的第一个问题就是该患者同时存在糖尿病酮症酸中毒和脓毒症,高血糖症需要纠正,采取补液、静脉泵注胰岛素控制血糖;第二点,暂不给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒,以免矫枉过正;第三个问题是低氧血症需积极氧疗机械通气,故应当依照气管内插管全身麻醉或全麻联合椎管内阻滞的标准进行紧急麻醉前准备。



  【问题4】患者腹痛剧烈,被平车推入室,手术前需要完善哪些监测?


  临床思路 特殊监测项目


  麻醉前除常规准备外,还需准备有创动脉压监测、桡动脉穿刺、紧急动脉血气分析、电解质与血糖测定,开放相对较粗的静脉通道以积极扩容、防治低血压、高血糖酮症或无症状性低血糖引起的昏迷事件的发生,并对症处理。



  【问题5】如何选择麻醉方式?如何选择全麻药物?


  临床思路 麻醉药物正确选择+应激反应有效控制


  安全平稳的麻醉离不开麻醉药物的正确选择与应激反应的有效控制。①我们先来看看静脉麻醉药物:丙泊酚静注诱导能有效抑制并减少嗜铬细胞释放内源性儿茶酚胺,血肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度降低;依托咪酯除降低高血糖外,并不影响代谢反应,这是由于依托咪酯可通过抑制皮质醇与醛固酮的合成而抑制肾上腺皮质的反应;右美托咪定有效减轻插管和术中应激引起的血流动力学变化与儿茶酚胺反应,且并不抑制类固醇的生成。②阿片类药物减轻应激反应最为明显。③挥发性麻醉药抑制应激反应的程度最小。④局部麻醉药通过阻滞传入冲动的传导,对抑制应激反应最有利。⑤椎管内阻滞对下腹部手术可降低或消除手术应激引起的高血糖反应,对上腹部手术刺激相关的应激并无明显的抑制效果。


  综上,考虑到糖尿病患者体胖、颈部僵硬等因素,推荐给该患者的麻醉方式为全身麻醉或全麻联合椎管内阻滞;选择的全麻药物包括靶控输注丙泊酚,静脉注射舒芬太尼+咪达唑仑+罗库溴铵。


  解答完以上问题之后让我们再次回到病例,该患者在快速顺序诱导后成功插入7.0号加强型气管导管,并妥善固定。诱导后,患者血压骤降至76/45mmHg,HR为146次/分,静注去氧肾上腺素40μg,血压回升至90/50mmHg,HR为106次/分,由外科医师确定手术体位为仰卧位,开始消毒铺巾,此时麻醉医师复查的动脉血气分析结果如表3





  【问题6】基于上述血气分析结果,考虑该患者处于什么状态?需要对患者目前所处的病理生理紊乱做哪些处理?


  临床思路1 严重低血容量危象


  糖尿病酮症酸中毒引起心肌收缩力下降、外周阻力降低;高血糖症和血浆渗透压升高,引起细胞内脱水和渗透性利尿;若病情进展,进入全身炎症反应综合征进展阶段,可出现重症感染、组织液第三间隙潴留等情况;同时全麻药物的使用可导致外周血管扩张和心脏潜在抑制,以上因素共同作用,导致了严重低血容量危象。


  临床思路2 高血糖和重度低钾血症


  重度低钾血症可能与外源性胰岛素泵注有关。乳酸进一步蓄积,而血糖每升高5.6mmol/L,血浆钠离子渗透浓度因渗透性利尿等因素而代偿性降低16mEq/L,以及补液后血液的相对稀释、液体再分布,导致低钠血症和血红蛋白浓度下降。


  临床思路3 治疗原则


  针对糖尿病酮症酸中毒患者,应遵循“尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态、降低血糖、纠正电解质及酸碱平衡失调、积极寻找和消除诱因,防止并发症”的治疗原则。


  其中补充液体是治疗的关键环节,须严格遵守“先快后慢,先盐后糖”的基本原则,充分的液体补充可使血糖水平下降25%~50%;调整合适的输液量及速度:依照体重的10%为第一天补液量,一般为3000~6000ml;第一个4小时补充全天量的1/4~1/3,严重者第一小时补充1000ml,前8~12小时补充全日量的2/3;同时选择合适的液体种类:开始时输入生理盐水,当血糖水平下降至13.9mmol/L时,开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。


  此外,胰岛素治疗需注意个体化原则。胰岛素采用小剂量(短效)治疗方案:每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素,使血清胰岛素浓度恒定达100~200uU/ml,可加用首次负荷量;静脉注射短效胰岛素10~20U,注意控制血糖下降速度:以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜;在补足液量的情况下,开始治疗后2小时后血糖下降<原水平的30%或无明显下降或反而升高者,胰岛素的剂量应加倍;当血糖降至13.9mmol/L时,开始输入5%葡萄糖溶液或葡萄糖生理盐水,并按比例加入胰岛素(2~4g葡萄糖:1U胰岛素),维持血糖水平在10mmol/L左右。


  与此同时,还应注意纠正电解质及酸碱平衡失调一般来说补碱指征为pH<7.1,HCO3-<5mmol/L;补碱可采用等渗碳酸氢钠(1.25%~1.4%)溶液,或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液;补碱过程中尤其需要注意观察补碱过多、过快带来的不利影响,如脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重血钾下降、反常性碱中毒等,一旦出现不良反应及时对症处理。


  补钾应根据血钾和尿量血钾<5.2mmol/L、尿量>40ml/L的前提下应开始补钾(血钾水平为4.0~5.2mmol/L时补KCI 0.8g/h;血钾水平为3.3~4.0mmol/L时补KCl 5g/h;血钾<3.3mmol/L时应优先进行补钾治疗);无低钾血症出现或经治疗低钾血症已纠正后,仍然发生室性心律紊乱的患者,可能存在低镁血症,此时应适当补充镁离子。



  【问题7】高血糖的危害与胰岛素治疗的注意事项?


  临床思路 遵循血糖管理目标


  慢性高血糖症引发许多系统性疾患与代谢性疾病。循证医学证据显示,高血糖与免疫抑制、交感肾上腺活性增加、病死率增加、渗透性利尿导致低血容量有关,因此应用胰岛素控制血糖水平。血糖管理目标就是避免临床出现明显的高血糖或低血糖、防治酮症酸中毒、明确特定的靶控血糖范围为7.8~10mmol/L。


  该患者采用了上述个体化治疗措施后术程顺利,经上述液体治疗、胰岛素治疗及纠正酸中毒等处理后,手术近结束时,患者突然出现室上性心动过速,再次复查复查动脉血气分析结果如表4






  【问题8】考虑该患者出现的室上性心动过速是由何种病理生理素乱引起?下一步将如何处理?


  临床思路 及时控制室上性心动过速


  全麻状态下出现室上性心动过速,应首先考虑胰岛素泵注过量;其次考虑麻醉减浅、交感神经反射性心动过速所致。此时应采取停止胰岛素输注,并补钾,补钾同时静注艾司洛尔20~50mg对症处理,控制室上性心动过速。



  【问题9】该患者进入麻醉后恢复室时的护理要点是什么?术后镇痛需要注意什么?


  临床思路 维护内环境稳定


  糖尿病酮症酸中毒患者进入麻醉后恢复室后的护理重点如下:继续维持呼吸、循环功能,避免通气不足与过度通气呼吸因素对水电解质平衡的干扰;纠正水电解质和酸碱失衡,维护内环境稳定;防止出血;术后镇痛推荐采用硬膜外镇痛连续输注等方法;术后尽可能将血糖水平控制在7.8~10mmol/L。




编者按



  本文从病例出发、以问题为导向,从一线麻醉科医生的视角,探讨了糖尿病合并酮症酸中毒患者接受急诊手术麻醉处理的常见问题。


  行文至此,小编灵光一现:这例患者可否排除脓毒症诊断?依据在北京地区进行的流行病学调查结果,脓毒症在中国是一个非常常见并且需要得到重视的疾病。临床医生如何识别脓毒症?快速SOFA(qSOFA)可以作为一个快速筛查脓毒症的工具,呼吸频率>22次、意识状态、收缩压<100mmHg,都是qSOFA包含的内容。


  在麻醉管理过程中,一线麻醉科医生依照糖尿病酮症酸中毒的诊断,对症处理,纠正酸碱平衡紊乱,保证呼吸和循环功能稳定,手术完毕后将患者送入麻醉后恢复室,一切都很顺利,似乎脓毒症诊断依据不充分,各位读者的意见如何?可以来信告诉我们:anesthesia_vision@126.com

 

 




(内容源于2019.29期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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