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产科领域术中回收式自体输血进展

  谈到术中回收式自体输血技术,相信各位同道一定不会陌生,首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军教授就产科领域术中回收式自体输血的进展进行阐述。《麻醉· 眼界》杂志整理讲课精彩内容,供各位读者学习。




产科出血产妇死亡首要原因



  出血一直都是威胁产妇的严重问题。Say L等人于2006年发表在《The Lancet Global Health》、题名为“Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis”的文章就指出,在亚洲,出血是母体死亡的首要原因。实际上,不仅仅在亚洲,在全球,出血都是产妇死亡的首要原因。J Geoghegan等人于2010年发表在《Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology》、题为“Cell salvage at caesarean section: the need for an evidence-based approach”的文章描述,产科出血是导致产妇死亡的首要原因,且产科出血经常发生在剖宫产手术中。循证医学证据显示,在英国,出血导致的死亡大多与剖宫产有关,剖宫产手术中输血率约为1.8%~23.5%。美国2011年至2013年的妊娠相关死亡统计数据显示,妊娠死亡原因中心血管因素占比最高,约为15.5%;出血位于第四位。


  以上数据都有力地证明了,产后出血如果得不到及时和妥善的处理,会给产妇带来巨大的危险。




产科围术期血液管理措施



  输血过程存在风险


  血液作为一种珍贵的资源,其保存有很多注意事项:全血在4℃条件下保存,粒细胞在1天后将丧失功能;血小板在12小时后丧失大部分活性,1天后丧失全部功能;凝血因子Ⅴ在一天后活性下降50%;凝血因子Ⅷ在储存3~5天后损失50%。


  经保存的全血的有效成分主要是红细胞,其次是白蛋白和球蛋白。血液制品储存过程中的主要变化就是红细胞变形能力下降,保存时间越长,红细胞与氧作用功能就越差;其次,氧解离曲线左移,导致血液的保存损害。


  输血过程也存在诸多风险,这就不得不提及输血免疫相关风险,输血可能会导致输血相关急性肺损伤(Transfusion-related acute lung injury ,TRALI)、输血相关移植物抗宿主病(Transfusion associated graft versus host disease,TA-GVHD),输血相关免疫调节(Transfusion-associated immunomodulation,TRIM),同时输血会增加感染率、肿瘤复发率和死亡率,还有可能增加手术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction,POCD)发生率。不仅如此,异体输血还会抑制机体的免疫功能,影响伤口愈合,理论上也会增加肿瘤复发的几率。基于相关研究结果,近30年来,已有许多报道称异体输血增加包括直肠癌、肺癌、卵巢癌、膀胱癌在内的多种实体肿瘤的复发率和死亡率。


  因此,保护血液这项人类珍稀资源,保护患者免受异体血损害是麻醉科医生的重要责任。在血液管理中,我们要坚守尽量减少不必要输血,选择适合的血制品,在适当的时机以适合剂量输给适当患者的原则,为手术安全层层保障。



  围术期血液管理


  众所周知,产科出血给产妇带来很多危害。英国母婴健康调查机构(CEMACH)的数据显示,每百万名孕妇中就有8.5名死于产科大出血,产科占异体输血量的3%~4%。每年有约71,000单位的异体红细胞输给产科患者。


  产科出血值得引起每一位麻醉科医生的重视。产科出血,即孕期、分娩期和产褥期发生的出血。引起产科出血最常见的原因就是异位妊娠,其次是胎盘疾病(包括胎盘前置、早剥、植入、残留等),此外,子宫破裂、宫缩乏力、产道损伤也会引起产科出血。


  麻醉科医生需要做好产科围术期血液管理,有效止血、严格遵照输血指征、自体输血都是有效的血液管理措施。在产科出血发生时,临床医生应当在第一时间内有效止血,可通过药物止血(常用缩宫素)或手术止血(包括子宫按摩、子宫内球囊压迫、子宫动脉结扎、子宫切除术),来达到止血目的。


  目前运用较多的是在胎盘植入剖宫产术中运用主动脉内球囊阻断术进行止血,具体实施步骤如下:首先在局麻下经股动脉置入球囊至髂内动脉或腹主动脉,快速取出胎儿后,对球囊充气进行止血,最后实施止血手术,完成胎盘剥离,释放球囊并观察出血情况。如术后仍有出血,可实施髂内动脉造影,使用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。相关临床研究结果显示,在完全性前置胎盘及胎盘植入剖宫产手术中使用腹主动脉内球囊阻断联合术后子宫动脉栓塞技术,出血量、红细胞输注量、尿量、并发症发生率都明显改善。


  所有发生出血的产妇都需要输注血浆吗?结果不尽然,低血容量休克产妇应输注晶体液或胶体液;贫血或供氧不足的产妇需输注红细胞;凝血因子减少者需要输注新鲜冰冻血;血小板减少的产妇需输注血小板;抗感染者则不适宜输血治疗。Brigitte E Ickx等人于2010年发表在《European Journal of Anaesthesiology》、题为“Fluid and blood transfusion management in obstetrics”的文章推荐的输血指征为:血红蛋白(Hb)<7g/dL,血小板(PLT)<50×109/L,PT/APTT>1.5,纤维蛋白原<1g/L,但在产科领域的实践中,输血指征常常被设置为Hb< 8g/dL,原因在于妊娠后期子宫出血流量高达700~800ml/min,产妇会在短时间内发生大量出血以及低血容量性休克。




产科自体输血方式比较



  PADANHIOCS比较


  目前,临床常用的产科自体输血方法有三种:术前自体血贮存(Preoperative autologous blood donation,PAD)、急性等容血液稀释(Acute Normovolemic Hemodilution,ANH)、术中回收式自体输血(Intraoperative cell salvage,IOCS,表1)。



  对比之下,IOCS的优点不言而喻:IOCS可以降低感染和输血反应风险,解决稀有血型和红细胞抗体患者的输血困难,无免疫抑制反应,反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速,降低同种异体血需求。但是IOCS也不是十全十美,IOCS也存在增加消耗、需要进行员工培训、浪费未使用的血液制品、增加细菌污染几率等问题。



  自体血与库血比较


  自体血和库血的安全性和有效性比较详见表2和表3。





  IOCS的有效性可在于减少或避免同种异体血的使用, 应用IOCS技术的患者完全不需要输血的比例为6%~97.1%。Giancarlo Maria Liumbruno等人于2012年发表在《Blood transfusion》、题为“Autologous blood in obstetrics: where are we going now?”的文章指出,应用IOCS的患者术后血红蛋白水平较高、住院时间较短、感染风险降低,同时减少了这部分患者输血所致的同种异体免疫反应的发生。



  产科领域IOCS的顾虑


  在产科领域应用IOCS技术有较多顾虑,主要问题包括羊水栓塞和同种异体血免疫反应,所以麻醉科医生需要坚持安全第一的原则。


  羊水栓塞 Perozzi K等人于2004年发表在《Critical Care Nurse》、题为“Amniotic fluid embolism:an obstetric emergency”的文章给出了羊水栓塞的定义。羊水栓塞指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞发生率极低但死亡率极高,主要症状是呼吸窘迫,继而出现低血压、肺水肿、休克、神志不清和惊厥。80%的产妇在最初几分钟内就发生心跳骤停。羊水栓塞虽然罕见(发生率为1∶8,000~80,000),但死亡率高达61%。那么进入血液回收装置的羊水物质是否会再次输入母体,导致羊水栓塞?迄今为止,尚无自体血回输导致羊水栓塞的报道,但这也与实践数量过少有着密不可分的关系。


  发生羊水栓塞如何应对?一旦发生羊水栓塞,储血罐中的滤器可以去除大片状的水分,洗涤过程可以去除小分子物质(组织因子等),回输过程中使用白细胞滤器,过滤后的回收血中,羊水成分的浓度能够低于母体血液本身的羊水成分浓度。Waters J H等人于2000年发表在《Anesthesiology》、题为“Amniotic Fluid Removal During Cell Salvage in the Cesarean Section Patient”的文章提及,洗涤前样本中的鳞状细胞和白细胞,洗涤后样本中的鳞状细胞和白细胞减少,过滤后的样本中只有红细胞。这也证明了,白细胞滤器可以有效减少剖腹产回收血液中的污染物质至与母体静脉血相近的水平。


  总结上述试验数据,我们可以得出结论:血液回收机联合白细胞滤器可以完全清除胎儿鳞状上皮细胞、板层状小体(来自于胎肺Ⅱ型上皮细胞)、白细胞、组织因子、甲胎蛋白(主要在胎儿肝中合成)、滋养层组织和碎屑,但钾离子和胎儿红细胞不能完全清除。结合正常母体血液中也含有胎儿鳞状上皮细胞、板层状小体、钾离子、甲胎蛋白、胎儿红细胞的事实真相,我们基本上可以得到这样的结论:回收血中羊水成分至少不高于母体血。这句话给产科术中回收式自体输血的操作提供极有力的理论支持。


  同种异体血免疫反应 因为血液回收装置不能识别胎儿红细胞,ABO血型系统出生时尚未发育完善,影响甚微,因此胎儿红细胞进入母体,可引起母体免疫反应,经胎盘输血也可使胎儿红细胞进入母体。针对同种异体血免疫反应,采取如下应对措施:术前检测Rh阴性母亲体内抗体,针对Rh阴性母亲,为预防下一胎新生儿溶血病,麻醉科医生可以在分娩后72小时肌注抗D球蛋白300μg预防,临床数据证明该做法效果令人满意。


  低血压 IOCS其他可能的风险就是低血压。Kessack L K等人于2010年发表在《Anaesthesia》、题为“Severe hypotension related to cell salvaged blood transfusion in obstetrics”的文章结合2009年到2010年期间的三个个案得出结论:IOCS后发生的低血压可能与抗凝剂和白细胞滤器的使用有关。



  国际国内指南


  世界各国对IOCS给予高度重视。最早可追溯至2005年,英国国家健康卫生医疗质量标准(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)于2005年发布了产科手术中应用自体血回输技术的指南,与异体输血相比,在剖宫产术中采用IOCS技术可能减少输血相关的感染及其他并发症;当交叉配型难以实施时,可以使用IOCS技术,白细胞滤器的使用可以减少回收血中羊水成分的含量。2006年,美国麻醉医师协会(ASA)发布产科麻醉指南:当发生难治性大出血时,如果不能实施或患者拒绝异体输血,应当考虑术中自体血回输技术。2013年,英国发布最新的自体血回输指南:传统上认为IOCS在产科是禁忌证,但是最新的研究结果和临床经验证明它是安全的,并将其列为适应证。美国妇产科医师协会(American College of Obstertrics and Gynecology,ACOG)推荐在预期有大出血的产妇中应用IOCS技术。放眼国内,2000版《临床输血技术规范》将产科领域应用IOCS技术列为禁忌证,最新版《临床输血技术规范》则转为指定国家标准,相关修改意见中提到取消禁忌证,改为IOCS技术可慎用于特殊产妇。这也是很多文献中所提到的用于高危产妇的应对措施之一,一旦该项修改意见通过,无疑是产妇的一大福音。




术中自体血回输IOCS



  禁忌证


  IOCS技术也存在相对禁忌证,包括镰状细胞病,储血袋的低氧环境导致细胞镰状化,回输镰状细胞可引发镰状细胞危象;地中海贫血,因红细胞本身细胞稳定化降低,在回收器中容易损坏。



  注意事项


  IOCS技术离不开白细胞滤器的使用,自体血回输时使用新型白细胞滤器可在保证快速流量的同时有效过滤,其优秀得到较多组织的认可。


  单管吸引OR双管吸引? 在IOCS开展过程中我们常遇到如下问题:首先,在自体血回输技术中使用单管吸引还是双管吸引?为尽量减少羊水成分的污染,许多医院采用双管吸引器, 即先用普通吸引器( 吸力控制在450~500mmHg),待胎儿娩出、胎盘剥离、吸净羊水后,更换吸引器,吸取术野出血,同时吸引力控制在200mmHg以下,防止吸力过大对红细胞造成的损害。不使用钢制吸引器头,直接将吸引器管头端浸入血泊中吸取积血,防止高速撞击、气血平面对红细胞的亚损害。


  单倍抗凝OR双倍抗凝? 相关文献报道,双倍抗凝后白细胞滤器堵塞情况大大减少;此外,白细胞滤器的堵塞与输注静脉通路有关,采用中心静脉输,主经白细胞滤器过滤自体血,不易堵塞。


  白细胞滤器多久更换一次? 白细胞滤器过滤膜的表面经过特殊处理可以通过机械拦截和电荷吸附的原理滤除白细胞,可有效过滤鳞状细胞、板层小体、组织因子、细菌,减少剖宫产回收血液中的污染物质至与母体静脉血相近的水平,但易堵塞和携带负电荷。已有数例怀疑与IOCS相关低血压的报道。针对此问题,首都医科大学附属北京妇产医院建议回输洗涤后自体血400ml时即更换白细胞滤器。


  综上,在运用IOCS技术时应注意:①血液回收时使用两套吸引管道以减少羊水污染,避免使用金属吸引头,直径>4mm,吸引压力设定在-150~220mmHg;②进行IOCS时必须使用白细胞滤器,建议输注回收血液450ml后,更换白细胞滤器,不要加压输血;③产科领域IOCS的实施需要良好的团队支持和技术人员的培训,同时建立本科室的标准操作流程。




小结



  运用IOCS技术的道路不会一帆风顺,异体血的本质是免疫性药品,产科血液管理还需坚持“减少或不输异体血”原则,减少不必要失血,把握输血指征,考虑自体输血,切实做好产科血液保护,合理运用主动脉内球囊阻断技术减少产科异体输血。总而言之,产科领域实施IOCS技术已不应是禁忌证,产科领域IOCS的时代已经到来,让我们共同携手并进,保证每一位母子平安。




(内容源于2019.28期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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