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产科ERAS

 刘志强 教授

 上海市第一妇婴保健院麻醉科主任



  加速康复外科(ERAS)最早由Kehlet提出用于肠道手术,可以缩短患者的住院时间。之后被广泛用于各类外科手术,但是对于最常见的腹部手术——剖宫产,相关的ERAS策略和标准化诊疗方案很少,亦没有高质量的临床研究。2018年,《American Journal of Obstetrics and Gynecology相继发布了三篇关于剖宫产手术ERAS临床实践推荐意见,内容涵盖剖宫产术前、术中和术后的多学科管理策略,这对优化剖宫产围术期ERAS管理提供了重要的指导意见。

 

  和其他手术相似,剖宫产术实施ERAS的核心目标是:减少手术应激和创伤、缩短患者住院时间、改善患者满意度、减少住院费用等。然而,剖宫产ERAS还具有其特殊意义:产妇是特殊人群,剖宫产术后康复需兼顾术后和产后两大要素,评估剖宫产术后恢复质量不仅在于产妇术后自理能力和生理功能的恢复,同时还要评估产妇对新生儿的照料能力,此外,优化剖宫产围术期管理还有利于降低产妇围术期并发症的发生率,从而改善预后。




术前管理要点


 

 

  术前宣教

 

  产妇的积极参与对加速其康复起了非常重要的作用,麻醉医师应当对产妇进行早期动员。主要内容包括:尽早提供包含ERAS目标的纸质或网络版清单;在术前对产妇进行健康宣教和心理疏导,充分告知ERAS方案的具体要求和目的;对产妇宣教关于母乳喂养或哺乳支持的相关知识,并鼓励其术后早期下床活动;告知产妇术后疼痛管理的目标和相应方案。积极的术前宣教可以促进ERAS方案的实施,改善产妇焦虑的情绪。



  术前禁食禁饮时间


  根据20162月发表在《Anesthesiology的产科麻醉指南推荐,麻醉前禁食固体食物6小时,禁饮液体清流质2小时。为了加速术后恢复,可以鼓励产妇在术前2小时饮用无渣高碳水化合物饮料,这样有助于胃肠道功能的快速恢复。



  术前优化血红蛋白


  妊娠期缺铁性贫血的发生率约为18%,术前贫血是产后重度贫血的重要预测因素,与产妇发生产后抑郁和疲劳等合并症有关。疾病防治中心和美国妇产科医师协会(ACOG)都建议,对产妇常规进行贫血筛查,并对贫血者补充铁剂治疗。



  术前预防性血栓治疗


  妊娠期血液处于高凝状态,发生血栓的风险增加。剖宫产手术、具有深静脉血栓个人史或家族史、有遗传性获得性血栓形成倾向、长期制动、产后出血超过1000ml、产后感染和出血,均是发生深静脉血栓的危险因素。麻醉医师应对高危患者进行预防性治疗,常规的预防措施包括:机械性的气囊间歇加压设备,ACOG建议用于所有接受剖宫产分娩且尚未接受预防性药物血栓治疗的女性,直至患者完全走动后停止;当产妇存在一到多个危险因素时,建议采用急性药物预防血栓,如普通肝素、低分子肝素等。



  术前用药、抗生素的使用


  不推荐术前使用镇静类药物;术前可以使用抑酸剂和H2受体拮抗剂以减少反流误吸的风险。传统意义上,因为担心胎儿抗生素暴露,直至脐带夹闭后才预防性使用抗生素。目前循证学证据表明,在切皮前60分钟内给予预防性抗生素,可显著降低产妇产后感染的发生率,因而所有接受剖宫产的妇女都应预防性服用抗生素。




术中管理要点




  液体和血压管理


  低血压是剖宫产腰麻后常见的不良反应,可能对母体和胎儿造成不良影响。低血压会导致产妇发生恶心呕吐,胎盘血供减少,导致胎儿缺氧。常规通过术中补液和使用血管活性药物来防治腰麻后的低血压,但是研究发现单纯补液不能有效预防低血压,2018年发表在Anaesthesia关于剖宫产腰麻期间低血压管理的指南建议,预防性使用去氧肾上腺素输注,联合快速晶体液同步扩容可有效降低低血压的发生率。



  体温管理


  由于腰麻会影响体温自主调节功能,剖宫产腰麻后低体温的发生率高达60%以上,因此腰麻后造成的产妇低体温需要引起麻醉医师的重视。低体温带来的危害包括:手术部位感染、心肌缺血、药物代谢降低,出凝血功能异常、延长住院时间,寒战、影响皮肤愈合等。产妇低体温还会导致新生儿低体温。有效的保暖策略应联合多种保温措施,包括使用气体加温、静脉输液加温、温水冲洗、保持适宜的室内温度等,有助于改善产妇体感舒适度,降低低体温相关并发症的发生率。



  椎管内麻醉和椎管内阿片类药物的应用


  椎管内麻醉是择期剖宫产术的首选麻醉方式。椎管内麻醉可减轻下丘脑-垂体对于手术的应激反应,且能使妈妈在第一时间看到刚出生的宝宝,有利于和新生儿早期进行肌肤接触。通过椎管内使用阿片类药物联合局麻药能加强术中麻醉效果,延长作用时间,减少局麻药用量,并且可用于术后镇痛。.



  预防术中和术后恶心呕吐


  恶心呕吐会影响产妇术后进食,而早期进食又是ERAS中一个重要的环节。在腰麻剖宫产术中,预防性输注去氧肾上腺素来预防低血压、使用胃复安、避免子宫外置等措施,可以有效预防术中恶心呕吐(IONV)。剖宫产术后恶心呕吐(PONV)发生率较高,特别是接受了椎管内阿片类药物之后发生率更高,因此,为减少PONV的发生,一些镇吐药物(如昂丹司琼和地塞米松)的应用可加入ERAS策略中。



  延迟脐带结扎


  ACOG建议,对活力好的足月儿和早产儿,延迟脐带结扎(DCC)时间至少为3060秒。DCC可改善新生儿预后。对早产儿来说,DCC有助于增加早产儿血容量、降低输血率、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血的发生率。对足月儿而言,DCC可提高足月儿出生时的血红蛋白水平,增加最初几个月的铁贮备,对将来生长发育可能有益。对产妇而言,DCC不会增加产后出血和输血的风险,产后血红蛋白水平也不受影响。但是,DCC可导致新生儿黄疸发病率增加,建议在采纳实施DCC时应确保具备监测和治疗新生儿黄疸的设备和条件。



  缩宫素的应用


  预防性输注低剂量缩宫素(1518U/h)有助于预防产后出血,且小剂量缩宫素可以减少不良反应(如低血压、心肌缺血)的发生率。目前新一代长效子宫收缩剂卡贝缩宫素,由于其作用时间更长,疗效更好,可作为一线用药替代缩宫素。



  早期母婴接触


  在可允许的条件下,尽早实现母亲和婴儿的皮肤接触,这项简单的举措具有重要意义。早期母婴接触可改善新生儿的心肺功能,稳定新生儿体温,调节血糖水平,并且有利于母乳喂养,减少产后抑郁和焦虑的发生率。




术后管理要点





  早期进食和咀嚼口香糖


  传统观点认为,腹部手术后排气排便、肠道功能恢复后才能开始进食。而目前的循证医学证据表明,术后2小时患者清醒并且能吞咽,就可以适量饮水。剖宫产术后早期进食可以促进肠道蠕动,有利于肠道功能的恢复,促进哺乳,缩短住院时间。产妇一旦可以下床活动,就可以开始进食半流质;一旦排气,即可进食固体食物。另外,如果产妇由于各种原因不能早期进食,那么术后咀嚼口香糖也同样有效,有助于肠道功能的恢复。



  术后多模式镇痛方案


  ERAS策略建议使用多模式镇痛方案,联合多种不同作用机制的药物达到优化术后疼痛管理的目的,并减少不良反应和阿片类药物的使用量。剖宫产术后的疼痛主要包括切口痛、内脏痛和炎症痛,多模式镇痛方案一般推荐椎管内使用长效阿片类药物,联合口服非甾体抗炎药物(NSAIDs)和对乙酰氨基酚,必要时还可使用外周神经阻滞和局麻药物切口浸润。



  出院前注意事项


  出院前一定要确保产妇有可靠的通信和联系手段能与产科医生取得联系。在出院后24小时进行随访,评估产妇和新生儿的健康状况和恢复质量,并解决其问题或疑惑。




小结



  ERAS方兴未艾,近期剖宫产ERAS指南的制定和颁布为剖宫产围术期优化管理提供了指导意见。剖宫产ERAS的目的是减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间和促进康复,及改善孕产妇和新生儿的结局。以循证医学及多学科合作为基础的剖宫产ERAS策略体现了临床路径的优化和以产妇(新生儿)为中心的核心理念。麻醉科是贯彻和实施ERAS的核心科室,麻醉科医生的作用贯穿ERAS始终。




(内容源于2019.28期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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