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网站首页 > 杂志栏目 > 判断 > 非心脏手术围术期心肌梗死漫谈

非心脏手术围术期心肌梗死漫谈


张铁铮 教授

北部战区总医院麻醉科主任




  麻醉过程中,心血管事件是最需要紧急处理的事件。非心脏手术术后心肌损伤和围术期心肌梗死是影响术后并发症发病率和死亡率最主要的因素之一。降低非心脏手术术后病死率的关键是:诊断上准确评估,治疗上正确决策。同时要客观判断现有的临床研究结果和既往的研究结论,理性选择尚未被充分证实的技术。在本文中,张铁铮教授围绕非心脏手术患者状态的评估、治疗处理决策以及相关的研究进展,对于围手术期的心肌梗死进行了详细介绍。




第一部分 概论



  心肌梗死


  定义 心肌梗死(MI)是指心肌肌钙蛋白(cTn)升高或降低,且至少一个值超过99%参考值上限,合并至少一种以下症状:缺血性胸痛;新发显著的心电图(ECG)改变(如ST段或T波改变、左束支传导阻滞和Q波);新发的局部室壁运动异常;冠脉内血栓。


  分类 MI全球定义第三版将其分为五种临床类型:Ⅰ型是经典的急性ST段抬高型MI,即由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成,从而导致的自发性心梗;Ⅱ型是继发型MI,即继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压)导致的心梗;Ⅲ型是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死,或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发左束支传导阻滞(LBBB)致心源性死亡,由于死亡已经发生,患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定;Ⅳa型是指经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程所致MI,包括球囊扩张和支架植入过程,术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍,并且有其中之一改变:心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据;Ⅳb型是指支架血栓相关MI,诊断标准是冠脉造影或尸检所见有缺血相关表现、血管有血栓形成、血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限;Ⅴ型MI与冠状动脉旁路移植术(CABG)有关,患者肌钙蛋白应当超过99%参考值上限10倍,并伴有以下症状之一:胸痛、ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。



  围术期心肌梗死


  流行病学资料 Devereaux PJ等人于2015年发表在《The New England Journal of Medicine》的研究,以及Pearse RM等人于2012年发表在The Lancet的研究,告诉我们:在欧洲,重大非心脏手术术后30天全因死亡率为4%,而高危人群的死亡率可高达6%;其中,半数以上的术后死亡归因于不良心血管事件(MACE),MACE包括非致死性急性心肌梗死(AMI)、充血性心力衰竭(HF)或新发心律失常等;而5%的成年患者术后可发生心脏并发症,其中,围术期心肌梗死(PMI)是最危险的并发症,而冠状动脉疾病是近期和远期死亡率的主要决定因素。


  PMI发病率为1%~5%,非心脏手术术后心肌损伤(MINS)发病率为8%。发病率与不同人群、不同手术类型、PMI或缺血的定义、肌钙蛋白阈值相关。80%的PMI在术后48~72小时发生,只有20%的PMI发生在手术室。


  分类 Ⅰ型和Ⅱ型PMI与麻醉科医生的关系最为密切。Ⅰ型PMI为持续心肌缺血,其主要原因是由于冠脉粥样硬化导致的血液供应减少,或者由于各种原因导致的冠脉壁长段持续的痉挛,分为闭塞性(ST段抬高,STEMI)和非闭塞性(ST段压低,NSTEMI)两种,其中约50%死于PMI者存在斑块破裂。


  Ⅱ型PMI是由心肌氧供减少和需氧量增加造成的持续失衡所致,其中,非闭塞性(ST段压低,NSTEMI)是最常见的类型。与STEMI相比,NSTEMI患者普遍高龄,合并多支和(或)左主干型冠心病,且常伴有多个危险因素和并发症。


  病因 PMI的主要病因包括:手术引发的炎性反应和高凝状态、围术期增加斑块破裂的风险因素(如疼痛、高血压、高儿茶酚胺水平),心肌氧需增加[高血压、心动过速、左心室(LV)舒张压升高],心肌供氧减少(失血、贫血、低血压、缺氧、心动过速、冠状血管收缩)等。


  但是在早期,患者还没有出现MI,同样有术后肌钙蛋白升高伴局部缺血,但不具备诊断PMI的其他标准,称为非心脏手术术后心肌损伤(Myocardial injury after noncardiacsurgery,MINS)。其中,30%的患者出现ST段压低,20%出现ST段倒置,10%表现为ST段抬高,40%患者的ECG只有轻微或短暂变化。但是其出现也与患者预后有关,且与MI具有一定的关联。


  诊断 在PMI的诊断中,临床症状和ECG改变均不能早期确诊PMI,最好的诊断工具是cTn,此外,cTn也是短期和中期死亡率的强独立预测因子。其诊断还需注意排除干扰因素的影响。


  而对于MINS死亡率的预测,患者的年龄(>75岁,1分)、前降支的缺血(1分)及ST段抬高或者新发的左束支传导阻滞(2分)在其中均扮演重要角色。




第二部分 评估



  指南推荐


  美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)联合发布的指南推荐如下:


  评估的第一步是对手术类型进行划分,可分为急诊手术、紧急手术、限期手术、择期手术四类。急诊手术(Emergency procedure)通常限≤6小时内实施,指危及生命或须保存肢体的手术,术前几乎没有临床评估机会。紧急手术(Urgent procedure)通常为计划6~24小时期间实施的手术,亦指危及生命或保存肢体的手术,但术前可行有限的临床评估。限期手术或称计划手术(Time-sensitive procedure/Scheduled)通常为计划1~6周实施的手术,主要指肿瘤等手术,术前可充分评估并对影响疗效的问题进行处置。择期手术(Elective procedure)则为≥1年以上时间可实施的手术,指关节置换等手术,术前可充分评估及准备。


  第二步需要对于活动性心脏病情况进行划分,根据危险度分为高危(不稳定冠脉综合征、失代偿心衰、显著的心律失常、严重瓣膜疾病),中危和低危三种,其中高危的活动性心脏病患者发生心源性死亡的风险≥5%。


  第三步为手术本身的评估,分为高危手术(血管手术、外周血管手术),中危手术(颈动脉内膜剥脱术、头颈部手术、腹腔内和胸腔内手术、矫形外科手术、前列腺手术)和低危手术(内窥镜手术、表浅手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术)。


  第四步需要对患者的体能储备进行评估,根据代谢当量(MET)数值进行分级:>7MET代表体能良好,围手术期心血管事件发生率低;4~7MET代表中等体能,有一定的PMI发生率;<4MET表示患者体能差,心血管危险大幅度增加。


  第五步为危险因素的评估,危险因素包括:高龄、缺血性心脏病(心梗或病理性Q波)、心衰(代偿性心衰或心衰病史)、脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等。当危险因素≥3个的患者需要行高危手术时,若要改变治疗策略,可考虑术前进一步检查;中危手术、危险因素为1~2个的高危手术,应在控制心率的前提下行择期手术,若要改变治疗策略,可考虑非侵袭性检查;无临床危险因素则行择期手术。



  要点梳理


  ACC/AHA指南要点包括:手术紧急程度(紧急/非紧急)、临床指征(大/中/小手术)、既往干预或评估(5年内做过PCI/2年内做过心脏手术)、体能状态评估(根据MET值)及手术风险评估。经典的评估方法是1997年发表在《The New England Journal of Medicine》的GOLDMAN心脏危险指数评估,而目前常用的是1999年发表在《Circulation》的修订后的心脏危险指数评分,现在已有很好用的APP方便临床医生进行评估。此外,网站(http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/)也为临床医生提供了便利,当输入对应情况后,得出该患者个体相对于同样患者的危险因素是多少。



  生物标志物


  肌钙蛋白 肌钙蛋白(cTn)是MI患者重要的生物标志物,对于其提示的临床意义,我们需要明确以下几点:


  ①cTn增加并非皆由心肌缺血所致;


  ②术前cTn增加24%以上者(高敏肌钙蛋白T,hsTnT)是PMI、心因死亡和全因死亡的高危因素;


  ③联合评估hsTnT、心脏风险指数和尿钠肽水平更具价值;


  ④hsTnT水平高于0.014ng/mL者复合终点(包括全因死亡、PMI、急性心力衰竭、心搏骤停)发生率是9.4%,而hsTnT水平低于0.014ng/mL患者的复合终点发生率是1.9%。


  众多心源性因素(心衰、心律失常、心功能逆转、埋藏式复律除颤器休克、心肌炎、心包炎、心脏淀粉样变等)和非心源性因素(脓毒症和脓毒性休克、肺栓塞、原发性肺高压、肺水肿、慢性肾衰、脑卒中、蛛网膜下腔出血、高剂量化疗、拟交感神经药)都会引起cTn增高,因此对于其病因的判断应树立综合概念。


  脑钠肽 此外,生化标志物脑钠肽(BNP)及N-端钠尿肽前体(NT-proBNP)在PMI患者的状态判断中扮演着越来越重要的角色,更能代表患者的基础水平。Rodseth RN等人于2013年发表在《Anesthesiology》的研究表明,BNP及NT-proBNP的增加提示术后死亡率、心梗发生率及全因死亡率将会大幅度增加;Gibson SC等人于2007年发表在《British Journal of Surgery》的研究则表明,NT-proBNP更能代表基础水平,且浓度不易受短暂波动的影响、半衰期长,其预测价值比BNP更高。研究提示,以BNP为目标导向的优化治疗或可降低死亡率。




第三部分 决策



  个体化的PMI治疗需综合考虑以下因素:患者合并症和预期寿命;MI的死亡风险;大出血的风险和导致死亡的可能以及患者意愿。重点应先行危险分层及PMI类型的评估,详见下图。





  病情不稳定PMI


  针对病情不稳定的PMI患者,治疗措施如下:如果由于手术出血所致者,排除病因;广泛或近端冠心病导致严重缺血性左室功能不全者(心源性休克)在实施双重抗血小板治疗(DAPT)后直接行冠状动脉造影和PCI,优于药物治疗,但有无复流现象与支架内血栓的风险;伴多支冠心病的心源性休克患者,对所有近心端严重狭窄的血管行PCI可获得更好的生存机会;进行性缺血、心功能障碍、低血压者单纯靠儿茶酚胺支持可增加梗死范围,产生房性或室性心律失常,右心室功能障碍者很难耐受,主动脉内球囊反搏(IABP)可供选择(风险/获益尚有待评估);状态不稳定患者发生房性心律失常,须同步电复律。



  病情稳定PMI


  对于病情稳定PMI的治疗,需权衡PMI死亡风险和围术期大出血风险。



  ST段抬高型心肌梗死


  围术期ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者通常为急性冠状动脉血栓栓塞所致,应首先考虑PCI。针对出现肺部啰音+三个以上导联ECG改变+LVEF降低(< 40%)和右心室受累为大面积梗死征象的患者,紧急冠状动脉造影和PCI可显著降低死亡率,在PCI前尽早给予阿司匹林+P2Y12抑制剂。当死亡风险低(<3%~5%),同时出血风险高的情况下可选择单纯药物治疗。


  与药物治疗相比,PCI可使整体死亡率下降50%,而与药物治疗相比,溶栓疗法可使住院死亡率降低18%,与溶栓治疗相比,PCI可使死亡率降低25%,再发心肌梗死率减少64%。



  非ST段抬高型心肌梗死


  非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)可能系心外因素导致心肌氧供需失衡,缺血性改变可逆转。其冠状动脉血栓性梗塞非完全性,严重狭窄涉及多支冠脉血管。一年随访不良事件发生率较高,PCI可缓行,尤其是围术期出血风险高情况下。值得注意的是,急性失血导致的贫血是再灌注和抗血小板治疗的绝对禁忌证。




第四部分 相关进展



  输血:一定是有害的吗?


  贫血可增加患者死亡率,输血也可能影响预后。贫血基础上的输血可能存在“二次打击”。围绕输血是否影响PMI患者死亡率的研究甚多。部分研究结果表明,术前贫血可增加90天死亡率2倍以上;术前4~8周查找贫血病因并予以治疗可提高30天和90天生存率。


  对于围术期输血采用开放、还是限制性策略目前尚存争议,但至少应引发思考,而非一概而论,某些特定的患者、特定的手术,输血不一定是有害的。开放性输血策略在特定条件下或可降低死亡率。Gavin J等人于2015年发表在《The New England Journal of Medicine》的研究提示,开放性输血策略不劣于限制性输血策略,对于接受心脏/肿瘤/矫形外科手术的患者,开放性输血可能更好地改善生存。



  他汀类药物:有那么神奇吗?


  我们先来看早期的研究结果:Lindenauer PK等人于2004年发表在《The Journal of the American Medical Association》、纳入77,082例患者的回顾性队列研究表明,他汀类药物可以增加血小板稳定性、改变脂质核心的理化特性、减少氧化应激和炎症、抑制血栓形成,从而起到一定的心脏保护作用。那么最新的研究结果又如何呢?Landoni G等人于2012年发表在《Journal of  Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》,以及同一作者于2014年发表在《Cham,Switzerland-Springer》的两项研究表明,他汀类药物已从可以降低围术期死亡率的干预措施清单中被排除,且目前的证据还不足以将他汀类药物做为确切的治疗方案推荐。



  β受体阻滞剂:让我欢喜让我忧


  β受体阻滞剂是一把双刃剑,一方面具有一定的心肌保护作用,可以降低PMI发生风险,减少心肌耗氧量、降低心率、减少心律失常发生率,降低脆弱斑块机械压力;另一方面,可以增加脑卒中和死亡危险、引起低血压,术前短期使用β-受体阻滞剂,显著增加心肌缺血或有心肌缺血危险患者的死亡率。


  我们来看部分研究结果,使用β-受体阻滞剂带来的结果是全因死亡率增加33%(P=0.0317)、MI发生率降低27%(P<0.0017)、脑卒中率增加100%(P=0.0053)。


  然而β受体阻滞剂并非不可用,对于无禁忌证的患者均可在术前24小时口服β-受体阻滞剂(AHA-1A);正在服用β-受体阻滞剂的患者,术前应继续服用;心动过速、高血压和房颤患者需要控制心室率时早期可静脉给予β-受体阻滞剂;中度或高度心肌缺血风险患者以及PMI高风险患者,应用β-受体阻滞剂的风险/收益比似乎更为有利;伴有高血压心梗或心肌缺血患者前24小时静脉给予β-受体阻滞剂是合理的;合并PMI患者,β受体阻滞剂可在ICU中启用(严密监测);接受冠脉再血管化的中到重度MI患者(LVEF<40%),口服β受体阻滞剂可与ACEI类和醛固酮拮抗剂联合使用,以达到心肌重塑的效果。



  硝酸酯类药物:昨日黄花


  硝酸酯类药物虽然可以降低左室前、后负荷,减少心肌耗氧量,通过扩张毛细血管增加冠状动脉血流,但也会扩张外周血管,反射性引起心率增快和心肌收缩力增加,还会导致早期耐药的发生。总而言之,硝酸酯类药物的使用,会导致心肌耗氧量增加。因此只限于短期内(通常为<24小时)静脉应用,且只用于治疗有心肌缺血症状的患者(ST段抬高或降低),特别是合并高血压或心衰的患者,对于心肌缺血合并低血压者(可并用苯肾上腺素等血管收缩药)及右心室梗死的患者(右心前负荷依赖于肺循环血量)应慎用。



  抗血栓药物:太多故事


  抗血栓药物而言,现主张常规早期积极的DAPT可预防冠状动脉的完全阻塞或血管重建后支架内血栓的形成。抗血小板药物是非手术治疗急性冠状动脉综合征的基础,应采用最大限度减少抗血栓药物出血风险的策略。此外,阿司匹林是一线治疗药物,血小板受体P2Y12抑制剂(氯吡格雷、替卡格雷或普拉格雷)应与阿司匹林伍用。对于MI与出血的关系,应通过以下四步来评价:评价围术期出血风险、评价血小板治疗是否持续、评价PMI风险、评价高危患者。



  无创机械通气:可以关注


  几乎所有类型的外科手术中均可尝试使用无创机械通气,多项研究结果表明,无创机械通气减少重症患者围术期死亡率;无创机械通气作为治疗性干预措施用于危重患者对死亡率具有明显影响,但是术中无创机械通气对死亡率的影响尚未明了。



  围术期氧疗:被遗忘的角落


  对于围术期氧疗,既往观点认为吸氧可降低死亡率、减少手术部位感染。Christian S. Meyhoff等人于2009年发表在《The Journal of the American Medical Association》的研究表明,主动提高围术期吸氧浓度减少手术部位感染的有效性尚未得到证实,甚至可增加远期死亡率。



  椎管内麻醉:有那么重要吗?


  椎管内麻醉技术或全麻+椎管内麻醉技术具有抗炎、减少应激、更好的功能恢复、降低癌症复发、减少术后严重并发症、改善非心脏手术患者生存的优势。但目前对于其重要性的探讨尚证据不足。张铁铮教授认为,只要有可能,非心脏手术应优选局部麻醉或椎管内麻醉或联合全麻;改善预后的关键因素是术前评估、麻醉科医生技能和个体化麻醉技术;仅仅因为有限的证据认为某项技术可以降低死亡率就不加区别地采用,可能对患者是有害的。



  吸入麻醉药:有心肌保护作用吗?


  吸入麻醉药在非心脏手术中的器官保护作用的循证医学证据更加矛盾。2007年版ACC/AHA指南建议在接受非心脏手术的心脏病患者中选择吸入麻醉药,理由是吸入麻醉药具有一定的心肌保护作用。但2014年发表的两项研究表明,麻醉药物的选择不应该以该类药物是否对某一器官具有保护作用为依据;Landoni G等人于2009年发表在《HSR Proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia》、纳入了79项随机对照研究、共6,219例患者的荟萃分析表明,吸入麻醉药不能降低非心脏手术患者围术期心肌损伤,高风险患者或许有益,但麻醉计划或麻醉管理可能更为重要。



  远端缺血预处理:你还继续做吗?


  对于远隔缺血预处理,《The New England Journal ofMedicine》和《The Lancet》发表了两篇结论完全相反的文章。因此张铁铮教授建议,类似的不能确认有效的治疗可深入研究,但不应广泛应用。




敲黑板



  非心脏手术术后心肌损伤(MINS)和围术期心肌梗死(PMI)是影响术后并发症发病率和死亡率最主要的因素之一。降低非心脏手术术后病死率的关键是:诊断上准确评估,治疗上正确决策。同时要客观判断现有的临床研究结果和既往的研究结论,理性选择尚未被充分证实的技术。近年来,有关围术期心肌梗死的防治还包括左西孟旦、抗纤溶药物、围术期血流动力学的优化、术前主动脉内球囊反搏(IABP)、去白细胞输血、保护性肺通气策略、胰岛素强化治疗控制血糖、选择性消化道去污等热门话题,不妨予以关注。




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