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网站首页 > 杂志栏目 > 判断 > 气管镜检查及诊疗的麻醉管理

气管镜检查及诊疗的麻醉管理

孙绪德 教授

空军军医大学唐都医院麻醉科主任




  《麻醉·眼界》杂志:空军军医大学唐都医院麻醉科在气管镜检查及诊疗的麻醉管理方面拥有丰富经验,能否首先请您简单介绍开展无痛气管镜检查及诊疗的必要性?


  孙绪德教授:“气管镜是呼吸内科、胸外科患者接受检查或诊疗必不可少的手段之一,患者群体庞大、满足舒适化医疗的服务需求以及多种疾病的诊疗需求,推动了无痛气管镜检查及诊疗业务的开展。”


  气管镜是呼吸内科、胸外科患者接受检查或诊疗必不可少的手段之一,谈及开展无痛气管镜检查及诊疗的必要性,大致可分为以下几个方面。


  第一,患者群体庞大。空军军医大学唐都医院每年行气管镜检查及诊疗的患者人数高达5~6万,如此庞大的患者群体,推动了无痛气管镜检查及诊疗业务的开展。


  第二,舒适化医疗的服务需求。2018年中国麻醉周的主题是“人民美好生活从无痛诊疗开始”,气管镜检查及诊疗刺激大,满足人民群众日益增加的舒适化医疗服务需求,是空军军医大学唐都医院大力开展无痛气管镜检查及诊疗的动力。


  第三,多种疾病的诊疗需求。气管镜诊疗贯穿多种临床疾病的诊断和治疗,例如硬质气管镜下球囊扩张术,可改善患者的缺氧症状;良恶性肿瘤可在硬质气管镜下切除;硬质气管镜下还可进行激光、电烙及冷冻治疗;当患者发生气道狭窄、外压、软化等问题,气管内放置支架,解决狭窄问题,使气道通畅;肺气肿治疗和肺减容术等也需要在气管镜下进行;气管镜下开展哮喘治疗的原理是降低气道高反应性。


  无痛气管镜诊疗不仅可以消除紧张、焦虑和恐惧的情绪,还可以提高患者依从性,使部分因不能耐受或不能配合的患者完成气管镜检查,确诊治疗相关疾病。除此之外,无痛气管镜诊疗可以降低操作的刺激性,减少心律失常、心绞痛、心梗、脑卒中或心搏骤停严重并发症的发生。总之,气管镜检查具有刺激大、低氧血症发生率高、患者不能耐受以及术中容易出现意外情况等缺点,无痛气管镜诊疗已成目前趋势。




  《麻醉·眼界》杂志:如何规范地开展无痛气管镜检查及治疗?


  孙绪德教授:“规范化是无痛气管镜诊疗实施的前提,无痛气管镜检查及诊疗的开展离不开场地、设备、人员的合理配备。”


  规范化是无痛气管镜诊疗实施的前提,无痛气管镜检查及诊疗的开展离不开场地、设备、人员的合理配备,同时还需要明确其使用的适应证及禁忌证,熟悉操作流程,术前做好充分准备,加强术中监测,密切观察术后恢复及并发症处理。


  场地


  规范化的无痛气管镜检查及诊疗的开展需要一个单元面积不小于15m2的诊疗室,配备独立的麻醉恢复室。


  设备


  必备的设备包括麻醉机、高频喷射通气机、麻醉药物、血管活性药物、靶控输注泵以及困难气道处理设备。此外还可以选择配置呼气末二氧化碳分压监测、有创血压监测、麻醉深度等监测仪,复杂大气道肿瘤或气道狭窄患者还需要准备体外膜肺氧合(ECMO)设备等,进一步提高无痛气管镜诊疗的安全性。


  人员


  人员配置方面需要经过专门培训,具有主治医师以上资质的麻醉医师进行诊疗,同时每个诊疗室至少配置1名高年资麻醉住院医师和1名专职麻醉护士。




  《麻醉·眼界》杂志:无痛气管镜检查及诊疗麻醉管理的难点是什么?对麻醉科医生提出了什么要求?


  孙绪德教授:“麻醉科医生和内镜操作医生共用气道,一旦发生问题比较严重,危及患者生命,需要有兼顾患者安全和操作者方便的解决方案。”


  相较于无痛胃镜和无痛肠镜,无痛气管镜检查及诊疗开展相对滞后,主要是因为麻醉科医生和内镜操作医生共用气道,缺少兼顾患者安全和操作者方便的解决方案,一旦发生问题比较严重,危及患者生命。


  为了满足接受气管镜检查及诊疗的患者舒适安全、无痛苦、无记忆的要求;操作者要求患者无体动、无呛咳、无支气管收缩的要求;以及方便操作者操作且不受时间限制的要求,麻醉科医生需要熟悉并掌握无痛气管镜检查及诊疗的操作流程;抑制气管镜对声门和气管造成的不良刺激,维持呼吸和循环稳定;同时具备处理应急突发事件的能力。




  《麻醉·眼界》杂志:无痛气管镜检查及诊疗常用的麻醉方法有哪些?能否请您分享空军军医大学唐都医院麻醉科的管理经验?


  孙绪德教授:“气管镜检查及诊疗麻醉方法主要分为表面麻醉+镇静药物和全身麻醉两种,全麻药物应选择对呼吸循环抑制少、镇静好、苏醒快的药物。”


  理想的气管镜检查及诊疗麻醉管理应达成以下目标:有效控制气道;有效预防肾上腺素能反应;降低呼吸道的反应性;患者无痛苦、无知晓、无不良记忆;术野静止,检查和治疗不受干扰;不限制检查和治疗时间;有效预防误吸;麻醉苏醒平衡。


  气管镜检查及诊疗麻醉方法主要分为表面麻醉+镇静药物和全身麻醉两种,常规的镜检和简单的镜下治疗可选择表面麻醉+镇静药物的方案;针对操作复杂的病例或肺功能异常无法耐受常规镇静的患者,可选择表面麻醉+气管插管全身麻醉或喉罩全身麻醉。


  表面麻醉+镇静方案


  应选择对呼吸循环抑制少、镇静好、苏醒快的药物,推荐药物为丙泊酚[靶控输注(TCI)血浆靶浓度为2~2.5μg/ml]+瑞芬太尼(TCI血浆靶浓度为1~2ng/ml),维持脑电双频指数(BIS)数值在60~75,同时保留患者自主呼吸。


  表面麻醉+全身麻醉方案


  推荐药物为丙泊酚(TCI血浆靶浓度为3~3.5μg/ml)+瑞芬太尼(TCI血浆靶浓度为2~3ng/ml)+罗库溴铵(2ED95),维持BIS数值在45~60,同时控制患者呼吸。




  《麻醉·眼界》杂志:无痛气管镜检查及诊疗的气道控制和通气管理的方法有哪些?各自有什么特点?


  孙绪德教授:“常用的气道控制和通气管理方法有经气管镜体供氧、高频喷射通气供氧、喉罩置入供氧和气管内导管置入供氧等。”


  经气管镜体供氧


  经纤支镜体侧孔供氧适用于保留自主呼吸的患者,安全性较差;经硬质气管镜侧孔供氧适用于控制呼吸的患者,但存在控制呼吸时镜体周围漏气的问题。


  高频喷射通气供氧


  高频喷射通气一般采用60次/分的频率,吸呼比为1∶2,驱动压为0.8~1Kpa。高频喷射通气几乎不影响操作者,但是可能将瘤体、血液或组织碎片吹入下呼吸道或肺内的可能,而且高频喷射通气有一个二氧化碳逐渐升高的趋势,因此,限制了操作时间。


  气管内导管置入供氧


  气管内导管置入是全身麻醉有效的气道管理方法,安全性较大,但是由于导管口径可能给操作带来不便,故应尽量选用较大口径的气管导管。




  《麻醉·眼界》杂志:在无痛气管镜检查及诊疗术过程中发生并发症,如何处理?


  孙绪德教授:“对症处理无痛气管镜检查及诊疗过程中发生的各种并发症,如果出现严重并发症时需联系外科及时进行手术。”


  无痛气管镜诊疗术中常发生呼吸抑制、喉气管痉挛等并发症,一旦发现,需行表面麻醉,调整麻醉深度。如果发生反流误吸,应立即停止手术,调整体位为头低侧卧位,并给予纯氧吸入,加深麻醉,支气管镜下冲洗等,如果出现严重并发症时需联系外科及时进行手术。




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