杂志栏目
卷首语
角度
前沿
青年星球
三人谈
跨学科对话
判断
思考
解析
学术探索
会议实录
医语
公开课
专题报道

网站首页 > 杂志栏目 > 判断 > 伤害敏感指数在麻醉深度监测中的应用

伤害敏感指数在麻醉深度监测中的应用


杨建军 教授

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部主任

 


 

麻醉深度监测



  麻醉深度的定义


  在当下临床实践中,由于临床麻醉状态大都是多种药物综合效应的结果,包括意识消失、遗忘、镇痛、肌松、抑制躯体运动、抑制心血管和内分泌系统对于手术刺激的反应,因此有效地进行麻醉监测至关重要。


  麻醉深度评估是麻醉领域中最具主观性,也最具争议的一个话题。自从乙醚麻醉在临床应用以来,关于麻醉深度的定义有各种各样的观点,概括起来主要有两种见解:一是全麻药诱导的无意识状态;二是全麻药诱导的无意识状态加上麻醉药对手术创伤反应的抑制状态。目前的主流观点认为:麻醉深度是镇静水平,镇痛水平以及刺激反应程度等指标的综合反映,单一参数难以全面评价麻醉深度。


  在手术麻醉过程中,镇静、镇痛和肌松为全身麻醉最基本三要素,这三者之间可以相互影响。镇静可以加强镇痛,镇痛也可以加强镇静,两者都会加强肌松作用,反之,肌松在一定程度上也会影响镇静和镇痛的效果。临床上可以根据患者术中的血压、心率、呼吸幅度和节律、肌肉松弛程度等表现进行综合分析和判断。理想的麻醉深度应该是保证患者术中无痛觉和无意识活动,血流动力学稳定,术后苏醒完善且无术中知晓。但是由于麻醉深度的判断受到太多因素的影响,因此,通过多种手段有效的判断麻醉深度在临床工作中十分重要。



  麻醉深度的监测手段


  随着电子计算机技术的广泛应用,麻醉深度的监测技术有了质的飞跃。早期麻醉深度监测的目的主要是为了防止麻醉药过量造成的危险,现代麻醉深度监测的目的则是有效防止麻醉中潜在的危险血流动力学变化及术中觉醒,消除术中记忆和调控麻醉药的用量。过去常采用单一的参数,使用概念上的麻醉深度监护仪,现在临床医师则更加关注患者的综合情况。


  脑电图 在临床监测中,脑功能的监护尤为重要,其中脑电图监护是脑功能监护的主要方法。脑电图显示的是脑细胞群自发而有节律的生物电活动,是皮质锥体细胞群及其树突突触后电位的总和。脑电图的波形很不规则,根据其频率、振幅和生理特征分为下列4种基本波形:α波频率为8~13Hz,波幅范围为25~75μV,是成人安静闭眼皮质处在安静状态时的主要脑波;β波频率为18~30Hz,波幅平均为25μV,情绪紧张、激动和服用巴比妥类药时,β波增加。一般认为β波是大脑皮层兴奋的表现;θ波频率为4~7Hz,波幅平均为20~50μV,见于浅睡眠时;δ波频率低于4Hz,波幅在10~60μV,见于麻醉和深睡眠状态(图1,表1)。





  脑电双频指数(BIS 临床监测麻醉深度方法中,BIS的应用极为常见,主要以脑电图功率谱、频率谱为基础,获取混合信息拟合数字,通常被认为是监测麻醉深度最有效方法之一。根据大多研究报道可发现,利用BIS结果,可判断患者大脑皮层抑制、兴奋状态,且其他如记忆、意识与麻醉情况均可被有效预测。而且BIS是美国食品药物监督管理局(FDA)唯一允许在临床上应用的麻醉深度监测指标,可有效发现中枢神经系统功能变化情况,继而获取肢体躁动、术中知晓及患者意识情况等一系列信息。


  值得注意的是,在术中知晓的预防方面,BIS是否可取得显著效果仍有一定争议。部分研究结果指出,应用BIS监测方法后,在镇静药物用量控制方面效果明显;也有研究者指出,在预防术中知晓方面,BIS监测应用与否并无明显差异。BIS值为0时,大脑皮层活动受到抑制,脑电活动完全消失;BIS值在85~100范围内时,通常被认为脑组织活动处于正常范围内;但若BIS稍低,处于65~85或40~65时,其大脑皮层通常被处于镇静状态;一旦发现BIS不足40时,则显示大脑皮层活动受到强烈抑制。


  阿片类药物与脑能量值 手术麻醉过程中,一些药物的使用也会影响脑功能,如阿片类药物与脑能量值之间有着一定的联系。例如当δ波频率低于4Hz,脑能量值在10~60μV(图2A);当患者受到疼痛刺激时,脑能量值全部达到60μV(图2B);但是随着阿片药物剂量增大,脑能量值被压缩至40μV(图2C);随着药物剂量的进一步加大,脑能量值被持续压缩至10μV,继续加大阿片类药物剂量,脑能量值不再降低(图2D)。





伤害敏感指数在麻醉深度监测中的应用


  麻醉深度的监测包括脑电意识指数(IOC1)、伤害敏感指数(IOC2)、机电指数和爆发抑制比(BS)等监测参数(图3),这些参数在麻醉深度监测过程中分别发挥着不同的作用。






  意识指数(IOC1)与伤害敏感指数(IOC2


  诱导期无论是先用镇静药还是先用镇痛药,意识指数都会比伤害敏感指数先下降。手术结束麻醉药停止泵入后,手术患者的伤害敏感指数总是比意识指数最先达到峰值。IOC2可以用来确定术中镇痛范围,当IOC2值在50~99时,患者对疼痛刺激会做出反应;当IOC2值在30~50时,患者对疼痛刺激不会做出反应;当IOC2值在0~30时,患者对疼痛刺激更不会做出反应。插管过程中出现应激反应,与麻醉医师操作手法和患者的气道困难程度有关,部分与刺激交感神经有关。利用IOC2可以确定患者失去知觉临界点的意识值。单一的IOC1控制手术麻醉镇静最佳范围,将绝大部分患者IOC1控制在40~60,镇静深度合适,但是不精准,苏醒时间差异比较大。因此可以利用IOC2的特性控制IOC1最佳镇静范围。每位患者失去知觉临界点的意识指数是不相同的,所以每位患者的知觉区域、潜在知觉区域、镇静无知觉区域也各不相同。



  IOC1与IOC2在麻醉过程中的应用


  在麻醉诱导期,IOC1和IOC2可以指导气管插管。当IOC1=40±5(35~45),IOC2=30以下,爆发抑制比(BS)=0时,实施气管插管,患者不会出现心血管应激反应。


  在麻醉维持期,IOC1和IOC2可以指导手术麻醉。第一阶段,IOC1和IOC2可以用于控制镇痛。控制镇痛的标准范围是IOC1=40±5(35~45),IOC2=30,BS=0,若BS出现数值,说明麻醉过深,需及时减镇静药至BS=0。


  第二阶段,IOC1和IOC2可以控制最佳镇静范围。在此过程中,减药的步骤和方法主要观察IOC1和IOC2的关系,减药剂量为2~4ml/h/次,间隔时间为5~10min/次。值得注意的是,中、轻患者的IOC1>IOC2,间隔宽度为四个单位,高危患者的IOC1在麻醉复苏期,患者难以苏醒要参考肌肉指数(EMG)值。停药后数值随药物代谢而上升,此时适当给患者刺激,若IOC2>IOC1,大于15个值以上,可唤醒。若不能唤醒,则观察EMG值,若EMG<40,表示患者肌张力没有恢复,需要对肌松程度进行处理(表2)。




  IOC2的临床意义


  IOC2的临床意义如下:


  ①在麻醉诱导期,可以根据IOC2预防应激反应:由于患者对镇痛药起效和镇痛药起效达到峰值的时间不同,个别患者在镇痛药还没有充分起效的状态下就插管就会出现应激反应,当IOC2达到30,说明镇痛药充分起效,此时插管很少出现应激反应;


  ②在麻醉维持期,避免出现术中知晓:利用IOC2对知觉的敏感特性,可以准确判断术中出现知晓的现象,当IOC2=99时,说明患者依然存在知觉,此时应该增加镇静药量。但值得注意的是,增加药物剂量的幅度不能过大;尤其儿童麻醉,不能用手推镇静药;


  ③避免年轻人麻醉过深:用普通生命监护仪监测生命力比较强的患者难以准确评价麻醉深度,因为生命力强的患者的生命体征参数和麻醉深度参数并不同步,麻醉药用量不易改变生命体征参数,担心术中知晓会对用药,此时,可能给患者带来更大的软伤害;


  ④用来确定不同患者不同镇静程度的最佳区间:IOC2具有双重作用,在患者完全失去知觉状态下,可以评价对伤害刺激灵敏程度;当镇痛充分的情况下,增加镇静药,IOC2值会下降,下降的速度比IOC1快,减少镇静药,IOC2会上升,上升的速度比IOC1快,此时IOC2变化为警觉指数,配合IOC1,将患者的意识控制在合理范围内;


  ⑤更加适合意识程度术中差异化管理:只有意识程度监测,增加镇静药意识值会降低,减镇静药会上升;术中最佳控制范围40~60;在单参数监测过程中,发现大部患者在70以下失去知觉,但也少量老年患者80就失去知觉,甚至有90就失去知觉;同时也会看到意识指数60时还有知觉的患者。从监测结果来看,术中的意识指数管理在什么范围,应该参照患者失去知觉时意识值来管理,如:80失去知觉的患者,术中意识值管理在70,70失去知觉,术中管理在60,50失去知觉术中管理在40,这样做到意识指数差异化管理,镇静程度追求苏醒时间基本一致。单参数没有参照物,只能将术中意识指数管理在一定范围;双参数监测,有IOC2对知觉的敏感性,术中的意识程度参照IOC2,就能实现术后苏醒时间控制一定范围内;


  ⑥防止高危患者镇静蓄积和术中蓄积处理:术中将高危患者IOC2值大于IOC1值10数值左右,当术中出现IOC2等于IOC1时,说明患者开始出现镇静药蓄积,此时及时减少镇静药的剂量;若IOC2小于IOC1时,说明患者已经镇静药物蓄积,此时,停止镇静药,等IOC2开始上升到等于IOC,再开始给镇静药,就能避免术后麻醉蓄积。




小结



  随着对麻醉深度概念认知的不断加深,麻醉深度监测已经告别了过去使用单一参数监测的情况。在麻醉深度监护仪更加普及的当下,麻醉医师需要充分掌握脑电意识指数、伤害敏感指数、肌电指数和爆发抑制比等各项监测参数的具体数值及意义,以此来全面评价患者麻醉深度,助力围术期麻醉管理。




(照片所有权归专家所有,未经许可,不得下载及转载)

Copyright 2016 麻醉眼界 备案号:沪ICP备16022724号-1